CMS Issues New Policy in Letter to State Health Officials that Medicaid and CHIP Will Pay Specialists for Interprofessional Specialist Consultations | King & Spalding

CMS gab am 5. Januar 2023 bekannt, dass Medicaid und CHIP Spezialisten bezahlen werden, die andere Anbieter interprofessionell beraten. Zuvor bot CMS keine Kostenübernahme für die meisten interprofessionellen Konsultationen, da CMS die Anwesenheit eines Patienten erforderte, damit der Service abgedeckt werden konnte. Nun, solange die Beratung zum “direkten Nutzen des Begünstigten” dient, wird CMS den beratenden Spezialisten direkt erstatten, auch wenn der Patient während der Beratung nicht anwesend ist. In den neuen Leitlinien wird auch nicht verlangt, dass der Facharzt persönlich mit dem behandelnden Arzt interagiert, der die Konsultation des Facharztes anfordert.

Die neue Richtlinie strafft auch die Bezahlung von Facharztkonsultationen. Die neue Richtlinie vereinfacht die Zahlungsvereinbarung, indem sie dem Beratungsspezialisten die Beratung direkt erstattet und den Verwaltungsaufwand für die Organisation dieser Beratungsdienste verringert. Zuvor erhielt der behandelnde Arzt unter bestimmten Umständen einen höheren Satz für die abgedeckte Medicaid-Leistung und zahlte dann dem beratenden Arzt einen Teil dieses Satzes. Diese indirekte Vergütungsregelung machte eine separate Vergütungsvereinbarung zwischen dem behandelnden Arzt und dem beratenden Arzt erforderlich.

Anbieter müssen sicherstellen, dass die Beratung dem CHIP- oder Medicaid-Begünstigten direkt zugute kommt, damit sie abgedeckt ist. CMS definiert dies so, dass “die Dienstleistungen direkt relevant für die Diagnose und Behandlung des einzelnen Patienten sein müssen und der behandelnde Arzt über spezielle Fachkenntnisse in den besonderen Gesundheitsbelangen des Patienten verfügen muss.” CMS weist darauf hin, dass diese Richtlinie dazu gedacht ist, den Zugang zu spezialisierter Versorgung zu erweitern, und nicht die direkte Interaktion zwischen einem Spezialisten und einem Patienten ersetzen soll, wenn diese Art der Behandlung klinisch indiziert ist.

CMS hat seine Richtlinie überarbeitet, um die Barriere von Medicaid- und CHIP-Begünstigten beim Zugang zu körperlicher und verhaltensbezogener Gesundheitsbehandlung zu verringern. Laut CMS hat die COVID-19-Pandemie den fehlenden Zugang der Leistungsempfänger zu Spezialbehandlungen verschärft. CMS stellte insbesondere fest, dass der Zugang zu Spezialisten für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch für Minderheiten, Kinder und Jugendliche eine besondere Herausforderung darstellt, teilweise aufgrund eines Mangels an Anbietern von Verhaltensmedizin. Dieser Anbietermangel hat laut CMS auch erhebliche Auswirkungen auf die Begünstigten, die in ländlichen Gebieten leben.

Das neue Direktzahlungsmodell, das keine persönlichen Konsultationen mit dem behandelnden Arzt oder Patienten erfordert, ermöglicht eine größere Flexibilität bei der Versorgung über telemedizinische Modalitäten, einschließlich synchroner und asynchroner Technologie. Telegesundheitsmodelle, die die Zusammenarbeit zwischen behandelnden Anbietern und Beratungsspezialisten verbessern, können von dieser neuen Anleitung profitieren. CMS erleichterte es beratenden Spezialisten, behandelnde Ärzte zu beraten, teilweise weil Studien gezeigt haben, dass Telemedizin die Zusammenarbeit zwischen Verhaltensmedizinern und Hausärzten verbessern kann.

Das CMS-Schreiben vom 5. Januar 2023 an die staatlichen Gesundheitsbeamten bezüglich der Deckung und Bezahlung der interprofessionellen Beratung bei Medicaid und dem Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) ist hier verfügbar.

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