UPMC Health Plan cuts insurance for many Pittsburgh-area pharmacies

Als die Uhr in diesem Jahr nach Mitternacht am Neujahrstag tickte, verloren Tausende von Pennsylvanern den Versicherungsschutz für Rezepte in ihren Drogerien an der Ecke.

Am 1. 1 schränkte der UPMC-Gesundheitsplan die Abdeckung von Apotheken für Einzelpersonen und Arbeitgeber ein, die Pläne über die staatliche Krankenversicherungsbörse, bekannt als Pennie, gekauft hatten. UPMC sagte, es habe etwa die Hälfte der Apotheken aus seinem Pennie-Netzwerk gestrichen; die Pennsylvania Pharmacists Association schätzt die Zahl auf annähernd 70 %.

UPMC und der Apothekenverband sollen sich nächste Woche zusammen mit der Pennsylvania Health Care Association und der Philadelphia Association of Retail Druggists treffen. Der Präsident des Apothekenverbands, Pat Lavella, sagte, er könne nicht verstehen, warum das Netzwerk von UPMC bestimmte Drogerien in seine Handelsgruppe einbeziehe, andere jedoch ausschließe.

„Es gab keinen Reim oder Grund. Wir konnten es nicht auf ihren Standort eingrenzen”, sagte er. „Wir hatten Eigentümer, die mehrere Apotheken hatten, [and] eine ihrer Apotheken war da und vielleicht zwei andere nicht.“

Lavella besitzt die Hilltop Pharmacy in Pittsburghs Stadtteil Allentown. Er sagte, einige seiner Kunden hätten die UPMC-Abdeckung in seinem Geschäft verloren. Er befürchtet, dass das neu eingeschränkte Netzwerk in einen breiteren Konsolidierungstrend in der pharmazeutischen Industrie passt. Während UPMC sagt, dass die Umstellung die Versicherungskosten senken wird, indem sie die Effizienz fördert, warnte Lavella, dass unabhängige Unternehmen wie seines bald gezwungen sein werden, ihre Türen zu schließen.

Unter den großen Ketten bleiben RiteAid, Giant Eagle, Sam’s Club und Walmart alle im Pennie-Netzwerk von UPMC? Walgreens und CVS sind out. Lavella bemerkte, dass der Versicherer einige unabhängige Standorte behielt, aber aufgrund von Gesprächen mit Dutzenden von Apothekenbesitzern glaubt er, dass die Zahl gering ist.

Zwischen einem Felsen und einer harten Stelle

UPMC würde nicht sagen, wie viel Geld das eingeengte Pennie-Netzwerk den Verbrauchern sparen wird? aber Chief Pharmacy Officer Chronis Manolis stellte fest, dass Apothekendienstleistungen bis zu 30 % der Kosten eines Leistungspakets ausmachen.

„Die Grundvoraussetzung ist, dass es sich um eine kleinere Anzahl von Apotheken und mehr handelt [customers] wird eingehen [each of] diese Apotheken”, sagte er über das eingeschränkte Netzwerk. „Es geht darum, die Prämien zu senken. Und wenn Sie sich im ganzen Land umsehen, verengen sich die Netzwerke [is] einer der Hebel, die uns in der Apotheke geblieben sind.“

Versicherer erzielen niedrigere Prämien, indem sie die Sätze, zu denen sie Apothekern die Abgabe von Arzneimitteln erstatten, drastisch senken. Die Überlegung geht dahin, dass die Apotheken im Netzwerk niedrigere Gebühren durch eine Erhöhung des Volumens ausgleichen können, einschließlich der Gewinnung von Patienten aus den ausgeschlossenen Drogerien.

Obwohl UPMC bereits die Anzahl der Apotheken reduziert hat, mit denen es Pennie-Deckungsverträge abschließt, hat es angeboten, diejenigen wieder einzustellen, die die niedrigeren Erstattungssätze akzeptieren, die jetzt für das gesamte Netzwerk gelten. Apotheker, die dem Netzwerk wieder beitreten oder im Netzwerk bleiben möchten, sehen sich also einem „Catch-22“ gegenüber: Akzeptieren Sie niedrigere Zahlungen von UPMC oder verabschieden Sie sich von Kunden.

Lavella sagte, UPMC habe angeboten, Apotheken zu Sätzen zu erstatten, die 5 % oder 6 % unter den Kosten für viele Rezepte liegen, was sie seiner Meinung nach dazu zwingen würde, mit Verlust zu arbeiten: „Wenn meine Apotheke in diesem Netzwerk wäre und Sie hereinkämen und reichten mir ein Rezept für einen 500-Dollar-Inhalator, ich wäre besser dran, Ihnen das Rezept zurückzugeben und Ihnen 25 Dollar zu geben. Ich mache das Gleiche.“

Es ist unklar, wie sehr sich diese Änderung auf das Endergebnis der Apotheken auswirken wird. Das neue Netzwerk gilt nur für Pennsylvanier, die eine UPMC-Versicherung für Pennie erworben haben, einschließlich rund 114.000 Pennsylvanianer im Jahr 2021. UPMC schätzt, dass 15 % dieser Verbraucher die Apotheke wechseln müssen. Wenn die Einschreibungszahlen 2023 etwa gleich hoch sind wie 2021, müssen etwa 17.000 Menschen den Anbieter wechseln.

Es ist unwahrscheinlich, dass die Apothekenstrategie von UPMC den Verbrauchern schaden wird, sagte Amanda Starc, die Gesundheitsmärkte an der Kellogg School of Management der Northwestern University untersucht: „Ich vermute, dass dies für Leute gilt, die über die kaufen [Pennie] Austausch … sie interessieren sich wahrscheinlich mehr für Prämien als Leute, die über einen Arbeitgeber versichert sind. Daher ist es besonders wichtig, die Kosten niedrig zu halten.“

Pennsylvania hat Pennie als Reaktion auf den Affordable Care Act gegründet, der darauf abzielt, die Krankenversicherung erschwinglicher zu machen – insbesondere für Amerikaner, die selbstständig sind oder ein geringes Einkommen haben. Laut Penny Fast 90 % der Personen, die über die Börse einkaufen, haben Anspruch auf Subventionen, die die monatlichen Prämien senken.

Manolis von UPMC sagte, das schmale Netzwerk erfülle die Anforderungen der Pennie-Kunden. Wie Starc beschrieb er die Gruppe als prämiensensibler als Personen, die über ihre Arbeitgeber krankenversichert sind.

“Ich bekomme nicht viele Anrufe von Leuten, die sagen: ‘Bitte erhöhen Sie meine Prämien'”, sagte er.

Stille Mittelsmänner

Während Manolis behauptet, dass die Entscheidung, das Pennie-Netzwerk einzugrenzen, bei UPMC liegt, führte es den Schritt durch seine Beziehung zu Express Scripts durch – einem der drei größten Pharmazie-Benefit-Manager oder PBMs in den USA. Zusammen, Express Scripts, OptumRx und CVS Caremark kontrollieren 80 % des Arzneimittelmarktes.

PBMs sind stille Mittelsmänner: Sie verhandeln im Auftrag der Krankenkassen sowohl mit Pharmaunternehmen als auch mit Apotheken. Wenn ein Arzneimittelhersteller einen hohen Preis für ein Medikament festlegt, kann ein PBM zurückdrängen, indem es das Medikament von seiner Liste der abgedeckten Medikamente streicht und seine Patienten stattdessen zu einem Konkurrenzprodukt lenkt. Am anderen Ende der Transaktion kann ein PBM niedrigere Erstattungssätze an Apotheken zahlen, was bedeutet, dass Versicherungsunternehmen Apotheken weniger für die Lieferung von Medikamenten zahlen.

„Im Allgemeinen bieten Apotheken-Leistungsmanager den amerikanischen Verbrauchern einen außergewöhnlichen Mehrwert, indem sie Kosten senken“, sagte die Gesundheitsökonomin Rena Conti von der Boston University.

Conti sagte, dass PBMs seit mehr als einem Jahrzehnt die Apothekennetzwerke in dichter besiedelten Gebieten schrumpfen lassen, daher ist sie nicht überrascht, dass der Trend West-Pennsylvania erreicht hat.

Aber das System ist undurchsichtig: Es gibt keine Möglichkeit zu wissen, wie viel der Einsparungen an die Verbraucher weitergegeben oder von PBMs oder Versicherungsunternehmen eingesteckt werden.

“[PBMs] stehen wirklich im Mittelpunkt dieser wirklich komplizierten Lieferkette für verschreibungspflichtige Medikamente. Und so, wie das Geld fließt und wie die Verträge aussehen … es ist sehr schwierig für jede Regulierungsbehörde oder jede Verbraucherschutzorganisation oder einfach für eine gewöhnliche Person zu wissen, was los ist“, sagte Erin C. Fuse Brown, Direktorin von das Zentrum für Recht, Gesundheit und Gesellschaft am Georgia State University College of Law.

Der Mangel an Transparenz bei den Verwaltern von Apothekenleistungen hat zuvor von Beamten in Pennsylvania auf den Prüfstand gestellt, allerdings hauptsächlich wegen ihrer Verwendung im staatlichen Medicaid-Programm und nicht wegen ihrer Auswirkungen auf Nicht-Medicaid-Verbraucher. Der ehemalige Auditor General von Pennsylvania, Eugene DePasqualewiederholt befürwortet für eine bessere Aufsicht über die Einrichtungen, und die Gesetzgeber der Bundesstaaten haben im vergangenen Jahr ein Gesetz verabschiedet, um den Staatsprüfer zu ermächtigen, die PBM-Verträge des Medicaid-Programms genauer zu überprüfen.

Repräsentant des Bundesstaates Pittsburgh Nick Pisciotanno sagt, er und seine demokratischen Kollegen hätten begonnen, zu untersuchen, wie die Aufsicht auf breiterer Ebene gestärkt werden könne.

„Sobald wir irgendwie herausgefunden haben, welche Optionen auf dem Tisch liegen, entscheiden wir, welche Tools wir aus der Toolbox ziehen“, sagte er. „Woran können wir mit der Shapiro-Administration arbeiten? … Was können wir gesetzgeberisch tun, um die Belastung durch einige davon zu verringern [changes in coverage] im Durchschnitt Pennsylvanien?“

Auf nationaler Ebene ist Iowa Sen. Charles Grassley, ein Republikaner, hat einen Gesetzentwurf vorgeschlagen, der PBMs dazu verpflichten würde, einen Prozentsatz der Einsparungen an die Verbraucher weiterzugeben. Als Bloomberg Law berichteterweitert Grassleys Vorschlag auch die Aufsicht der Federal Trade Commission und gibt den Generalstaatsanwälten die Befugnis, zivilrechtliche Strafen für Verletzungen der Mandate der Kommission zu beantragen.

Ungewisse Zukunft für Drogerien in der Nachbarschaft

UPMCs Reduzierung der Abdeckung für Pennie-Kunden wird nicht nur Pittsburgher, sondern auch Pennsylvanier in ländlichen Gebieten wie Bedford County oder Cameron County, die an Maryland bzw. New York grenzen, betreffen. Der Plan wurde vom staatlichen Versicherungsministerium genehmigt, zum Teil, weil das neue Netzwerk die gesetzlichen Anforderungen erfüllt, um Apotheken innerhalb von 20 Meilen oder 30 Minuten Fahrt von den meisten Versicherungsplanmitgliedern abzudecken.

Walgreens und CVS werden wahrscheinlich nicht viel vom Verlust der Pennie-Kunden von UPMC spüren, da es sich um große nationale Ketten handelt. Auf der anderen Seite befürchtet Lavella, der Eigentümer von Hilltop Pharmacy in Pittsburgh, dass das neu konfigurierte Netzwerk Tante-Emma-Unternehmen zur Schließung zwingen wird.

Er sagte, niedrigere Erstattungssätze hätten ihn in eine unmögliche Lage gebracht. Wenn er sie ablehnt, sagte er: „Ich habe meinen Patientenstamm so weit eingeengt, dass ich wahrscheinlich nicht mehr im Geschäft bleiben kann. Und doch akzeptieren [those rates] bedeutet, dass ich nicht im Geschäft bin.“

Die Änderung verringert auch die Wahlmöglichkeiten der Verbraucher. Es hat bereits für Mt. Oliver Resident Nathan Ruggles, der selbstständig ist. Er schließt eine Krankenversicherung über Pennie ab und füllt seine Rezepte in Hilltop aus, das fünf Autominuten von seinem Zuhause entfernt liegt. Im November erfuhr er, dass UPMC seine Drogenversicherung in der Drogerie gekündigt hatte. Der Versicherer sagte in einem Brief und Voicemails an Ruggles, dass die Änderung die Kosten für die Verbraucher senken würde.

„Sie können mir sagen, was sie mir sagen wollen, aber das ändert nichts an der Tatsache, dass sie mir meine Apotheke weggenommen haben“, sagte er. „Wie kommt es, dass diejenigen von uns, die unsere Policen über Pennie gekauft haben, jetzt irgendwie eine Art Bürger zweiter Klasse sind, die eingeschränktere Möglichkeiten haben, wo wir unsere Krankenversicherung abschließen?“

Lavella sagt voraus, dass UPMC auf dem Weg zur Marktkonsolidierung schließlich auch Netzwerke für andere Pläne einschränken wird. Dies ist eine Sorge, die der Gesundheitsrechtsexperte des Staates Georgia, Fuse Brown, teilt, da viele PBMs im Besitz von Krankenversicherungsunternehmen sind. Zum Beispiel ist die PBM CVS Caremark Teil desselben Konglomerats, dem CVS-Apotheken, CVS MinuteClinics und die Versicherungsgesellschaft Aetna gehören.

„Vielleicht ist diese Einengung des Apothekennetzes und der Ausschluss unabhängiger Apotheken aus dem Netz wirklich nur eine Möglichkeit, alle Patienten in diesen Plänen für sich zu behalten … auch wenn es nicht zu besseren Preisen führt [for patients]“, sagte Fuse Brown.

Dennoch sei es verfrüht zu sagen, ob das abgespeckte Pennie-Netzwerk von UPMC der Anfang vom Ende der unabhängigen Apotheken in Pennsylvania sei, sagte Rena Conti von der Boston University. Sie erinnert sich, als sie vor etwa einem Jahrzehnt in Chicago lebte, dass PBMs beschlossen, die Apothekennetzwerke für diese Stadt zu verkleinern. Es ist wahr, dass einige unabhängige Apotheken mehr Konkurrenz und finanziellem Druck ausgesetzt waren und einige Patienten durch die Änderung geschädigt wurden – aber es war auch nicht das Ende der Welt, sagte Conti.

„Ich würde nur sagen, dass ich vorsichtig bin mit ‚das ist Armageddon‘“, sagte sie. „Das Gesundheitswesen ist kompliziert. Und es ist auch viel nuancierter als ganz einfache Schlagzeilen.“

Kate Giammarise hat zu dieser Geschichte bei der Berichterstattung beigetragen

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