Prescription Drug Data Reporting: What The “Good Faith Compliance” Extension Really Means For Self-Funded Group Health Plans – Healthcare

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Wir haben kürzlich über eine häufig gestellte Frage berichtet, die am 23. Dezember 2022 (FAQ About Affordable Care Act and Consolidated Appropriations Act, 2021 Implementation Part 56) vom US-Ministerium für Arbeit, Gesundheit und menschliche Dienste und dem Finanzministerium (zusammenfassend die Ministerien) herausgegeben wurde. Die FAQ bieten eine begrenzte, wenn auch willkommene Erleichterung, indem sie die Frist für die Meldung von Informationen gemäß den Regeln für die Datenerfassung verschreibungspflichtiger Arzneimittel (RxDC) verlängern, die durch Abschnitt 204 von Titel II der Abteilung BB des Consolidated Appropriations Act von 2021 erlassen wurden.

Gemäß dem Gesetz sollten die ersten RxDC-Berichte für das Kalender- (oder Referenz-) Jahr 2020 bis zum 27. Dezember 2021 eingereicht werden. Als Reaktion auf Bedenken von Interessengruppen wurde die Durchsetzung jedoch um ein ganzes Jahr auf den 27. Dezember verschoben. 2022, zu diesem Zeitpunkt waren die Berichte sowohl für das Bezugsjahr 2020 als auch für das Bezugsjahr 2021 fällig. Der RxDC-Berichtsprozess erforderte die Einreichung einer oder mehrerer „Planlisten“, einer Reihe von acht Datendateien (Dateien D1 bis D8) und einer begleitenden narrativen Antwort. (Der Inhalt der Planlisten, Datendateien und narrativen Antworten wird hier umfassend erklärt (die Anweisungen).)

IN DER TIEFE



In den häufig gestellten Fragen haben sich die Abteilungen verpflichtet, keine Durchsetzungsmaßnahmen gegen Pläne oder Emittenten zu ergreifen, die sich in gutem Glauben bemühen, diese einzuhalten, und eine Nachfrist für die Einreichung bis zum 31. Januar 2023 festlegen. Die häufig gestellten Fragen enthalten auch eine Reihe von „Klarstellungen“ für das RxDC Regeln, die die Regeln für Mehrfachübermittlungen lockern, doppelte Übermittlungen durch mehrere meldende Stellen zulassen, die Standards für die Datenaggregation lockern, die Übermittlung bestimmter Daten per E-Mail zulassen und bestimmte ansonsten erforderliche Meldeelemente optional machen. Eine Zusammenfassung ihrer Auswirkungen auf selbstfinanzierte Gruppengesundheitspläne lautet wie folgt:

  • Mehrere Übermittlungen durch dieselbe meldende Stelle zulässig. Die vorläufige endgültige Regel zur Umsetzung der RxDC-Regeln erfordert im Allgemeinen, dass eine meldende Stelle, die RxDC-Berichtsdaten im Namen von mehr als einem Plan oder Emittenten einreicht, die Daten aller Kunden in einem einzigen Satz von Planlisten und Datendateien zusammenfasst. (Abschnitt 5.3 Anweisungen sind übereinstimmend; Abschnitt 5.4 enthält nützliche Beispiele.) Die Einhaltung dieser Anforderung hat sich als besonders problematisch für Unternehmen erwiesen, die eine oder mehrere Akquisitionen durchgeführt haben und festgestellt haben, dass ihnen Informationen aufgrund früherer Plananbieter und/oder Plananbieter fehlten nicht willens oder nicht in der Lage sind, die für die Durchführung der erforderlichen Berichterstattung erforderlichen Informationen bereitzustellen. In einer späteren häufig gestellten Frage der Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) erlaubten die Aufsichtsbehörden mehrere Datendateien desselben Typs aus demselben Gruppenkrankenplan (z.B, zwei oder mehr D2-Dateien, in denen die gesamten jährlichen Gesundheitsausgaben des Plans aufgeführt sind), wenn es „mildernde Umstände“ gibt, die die Anbieter daran hindern, zusammenzuarbeiten. Die FAQ entfernt den Qualifizierer. Beispielsweise darf ein Gruppengesundheitsplan, der Mitarbeiter mehrerer Unternehmen, Gewerbe oder Unternehmen unter gemeinsamer Kontrolle abdeckt, gemäß der Klarstellung nach Einheiten der kontrollierten Gruppe berichten, anstatt Daten für alle Einheiten in einen einzigen Satz von Planlisten aufzunehmen und Datendateien. Mehr Entlastung seitens der Abteilungen speziell für Unternehmenstransaktionen und/oder fusionierte Pläne wäre willkommen.

  • Einreichungen durch mehrere meldende Stellen zulässig. Gemäß den Anweisungen (Abschnitt 3.3): „Mehrere meldende Stellen sollten nicht dieselbe Datendatei für einen Plan, Aussteller oder Träger einreichen. Beispielsweise sollten ein TPA und ein PBM nicht beide D2 für denselben Gruppenkrankenplan einreichen.“

Gemäß der Klarstellung der häufig gestellten Fragen kann mehr als eine berichtende Einheit denselben Datendateityp im Namen desselben Plans oder Emittenten einreichen, anstatt zusammenzuarbeiten, um alle Daten in einer einzigen Datendatei für jeden Datentyp zu konsolidieren. Das D2 enthält beispielsweise Informationen zu den medizinischen Ausgaben nach Kategorie. Kategorien für diesen Zweck umfassen Krankenhaus, Grundversorgung, Spezialversorgung, sonstige medizinische Kosten und Dienstleistungen sowie Arzneimittel mit bekanntem und geschätztem medizinischem Nutzen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass selbstfinanzierte Gruppenkrankenversicherungen mehrere Dienstleister haben. Die Entlastung ermöglicht in diesem Fall, dass Informationen für dieselbe Datei (hier D2) aus mehreren Quellen stammen.

  • Aggregationsbeschränkung ausgesetzt. Die vorläufigen endgültigen Regeln verlangen, dass, wenn mehrere Berichtseinheiten die erforderlichen Daten im Namen eines oder mehrerer Pläne oder Emittenten in einem Bundesstaat und Marktsegment übermitteln, die von jeder dieser Berichtseinheiten übermittelten Daten mindestens auf die von verwendete Aggregationsebene aggregiert werden müssen das berichtende Unternehmen, das Daten zu den jährlichen Gesamtausgaben für Gesundheitsleistungen im Namen dieser Pläne oder Emittenten übermittelt. Die jährlichen Gesamtausgaben werden in der D2-Datei gemeldet. Die häufig gestellten Fragen entlasten die Stelle, die D3- bis D8-Dateien einreicht, davon, sicherzustellen, dass die Daten in der D2-Datei für die Referenzjahre 2020 und 2021 mit demselben Detaillierungsgrad aggregiert werden. So kann beispielsweise ein Gruppengesundheitsplan Daten für die D2-Datei auf Planebene einreichen, während der Drittverwalter (TPA) des Plans die verbleibenden Dateien unter Verwendung von Daten einreichen kann, die über sein gesamtes eigenfinanziertes Geschäftsbuch aggregiert sind .

  • Übermittlung von Prämien- und Lebensjahrdaten per E-Mail. RxDC-Berichte werden über das CMS Health Insurance Oversight System (HIOS) eingereicht, das erfordert, dass Benutzer das CMS Enterprise Portal durchlaufen (Anweisungen Abschnitt 3.1). Dazu müssen sich Benutzer für ein CMS Identity Management-Systemkonto registrieren. Die meisten Carrier und TPAs ​​haben bereits HIOS-Konten? die meisten Gruppengesundheitspläne tun dies nicht. Der Registrierungsprozess ist kompliziert, nimmt Zeit in Anspruch und erfordert in den meisten Fällen – oder profitiert zumindest von – kompetenter (und geduldiger) IT-Unterstützung. Die Notwendigkeit, das Konto einzurichten, hat sich unter anderem für eine Untergruppe von selbst finanzierten Plänen mit einzigartigen oder sich überschneidenden Finanzierungs- und Leistungsstrukturen und für Vereinbarungen mit mehreren Arbeitgebern als besonders lästig erwiesen. Besonders herausfordernd ist das Einreichen der von der P2-Liste und der D1-Datei verlangten Informationen. Die FAQs gestatten einem Gruppenkrankenversicherungsplan oder seiner berichtenden Einheit, nur die Planliste (P2 im Fall eines Gruppenkrankenversicherungsplans), Prämien- und Lebensjahrdaten und eine beschreibende Antwort per E-Mail einzureichen. Die Entlastung richtet sich gegen die D1-Datei, die Prämien- und Lebensjahrdaten enthält. Darüber hinaus ist die narrative Antwort eines eigenfinanzierten Plans, der bestimmte Planparameter schätzt (g., Inanspruchnahmequoten) müssen ihre Methodik erläutern, wenn der Plan von der vorgeschriebenen Methode abweicht. Obwohl die Erleichterungen im Rahmen dieser Klarstellung begrenzt sind, wird sie in den Fällen, auf die sie Anwendung findet, besonders nützlich sein.

  • Berichterstattung über Impfstoffe Optional. Gemäß den häufig gestellten Fragen können meldende Stellen aller Couleur bestimmte Impfstoffe in ihre Datendateien aufnehmen, müssen dies aber nicht. Die Erleichterung gilt für Pläne und Emittenten gleichermaßen.

  • Meldung von Beträgen, die nicht auf den Selbstbehalt oder den Höchstbetrag der Selbstbeteiligung angerechnet werden Optional. Die häufig gestellten Fragen befreien alle meldenden Unternehmen von der Verpflichtung, einen Wert für „Beträge, die nicht auf den abzugsfähigen oder Selbstbeteiligungshöchstbetrag angewendet werden“ und die „Rx-Beträge, die nicht auf den Selbstbehalt oder Selbstbeteiligungshöchstbetrag angewandt werden“ zu melden. Meldende Stellen werden ermahnt, „diese Spalten nicht aus den Datendateien D2 zu entfernen“, sondern stattdessen „die Datenfelder in diesen Spalten leer zu lassen“. Wie der vorherige Aufzählungspunkt gilt die Erleichterung allgemein.

In Anbetracht der umfangreichen Berichtspflichten und der Compliance-Schwierigkeiten, mit denen Plansponsoren mit mehreren Gesundheitsplananbietern konfrontiert sind, bieten die FAQ nur begrenzte Erleichterungen bei der Durchsetzung. Plansponsoren, die RxDC-Berichte eingereicht haben, können überlegen, ob sie ihre Berichte unter Berücksichtigung der häufig gestellten Fragen anpassen sollten, und Plansponsoren, die keine RxDC-Berichte eingereicht haben, haben jetzt zusätzliche Zeit, um ihre Einreichung abzuschließen. Alle Plansponsoren sollten mit ihren Gesundheitsplananbietern zusammenarbeiten, um vollständige Informationen bis zu den aktualisierten Durchsetzungsfristen vom 31. Januar 2023 für die Referenzjahre 2020 und 2021 und vom 1. Juni 2023 für das Referenzjahr 2022 zusammenzustellen.

Das Gesetz erlegt dem Gruppengesundheitsplan selbst RxDC-Berichtspflichten auf. Versicherte Pläne können die Anforderungen erfüllen, indem sie eine schriftliche Vereinbarung mit einem Beförderer treffen, um die erforderlichen Informationen zu melden. Wenn der Beförderer keine Meldung macht, verstößt der Beförderer (nicht der Plan) gegen die Meldepflichten. Für eigenfinanzierte Pläne gilt eine andere Regel. Während eigenfinanzierte Pläne unweigerlich mit Dritten Verträge schließen, um sie bei ihren RxDC-Berichtspflichten zu unterstützen, ist der Plan für das Scheitern verantwortlich, wenn der Dritte die erforderlichen Informationen nicht meldet. Selbstfinanzierte Pläne sind auf Schwierigkeiten gestoßen, wenn aktuelle Plananbieter sich geweigert haben, bei der RxDC-Berichterstattung für fusionierte Pläne oder Pläne von übernommenen Unternehmen zu helfen, was von den Mitarbeitern des Sponsors des selbstfinanzierten Plans verlangt, sich nach besten Kräften zu bemühen, die erforderliche Berichterstattung zu vervollständigen. Die Einsätze für eigenfinanzierte Pläne sind daher hoch, und jede Erleichterung, die die Ministerien möglicherweise anbieten, ist willkommen.

Der Inhalt dieses Artikels soll einen allgemeinen Leitfaden zum Thema bieten. In Bezug auf Ihre spezifischen Umstände sollte fachkundiger Rat eingeholt werden.

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