Medi-Cal will keep more insurance plans after pushback from providers and patients

In einer bedeutenden Kursänderung gab das kalifornische Ministerium für Gesundheitsdienste bekannt, dass es mit fünf kommerziellen Gesundheitsplänen über die Bereitstellung von Medi-Cal-Dienstleistungen im Jahr 2024 verhandelt hat, wodurch ein zweijähriges Ausschreibungsverfahren für die begehrten staatlichen Verträge verkratzt wurde.

Damit werden die bisherigen Pläne des Staates, Aufträge nur an drei Krankenkassen zu vergeben, auf den Kopf gestellt. Dies bedeutet, dass wahrscheinlich mehr Medi-Cal-Mitglieder ihren aktuellen Versicherer und Arzt behalten werden, wodurch ein verwirrender Wiederaufnahmeprozess für die meisten Mitglieder vermieden und eine Unterbrechung der Patientenversorgung verhindert wird. Es bedeutet auch, dass der Staat einen langwierigen Rechtsstreit inmitten von Klagedrohungen von Versicherern vermeidet, die zuvor außen vor gelassen wurden.

Die großen Gewinner: Blue Shield und die Community Health Group werden einen Vertrag erhalten, nachdem sie zunächst Angebote verloren haben, und Health Net wird zumindest einige seiner Einschreibungen in Los Angeles behalten können.

„Um Sicherheit für Mitglieder, Anbieter und Pläne zu schaffen, hat der Staat seine Autorität genutzt, um direkt mit den Plänen zusammenzuarbeiten, um unsere Partnerschaft neu zu gestalten und mit Zuversicht und Geschwindigkeit auf die Umsetzung der Änderungen hinzuarbeiten, die wir sehen wollen“, schrieb die Abteilung eine am Freitagnachmittag veröffentlichte Erklärung. Die Abteilung hat vor der Veröffentlichung keine Antworten auf Folgefragen gegeben.

„In gewisser Weise erleichtert es den Übergang, aber wir wollen es besser machen als der Status quo“, sagte Anthony Wright, Geschäftsführer von Health Access, einer Interessenvertretung der Verbraucher. „Weniger Unterbrechungen sind gut, aber wir wollen den Grund für die Änderung nicht verlieren, nämlich mehr Verantwortung für diese Pläne in der Zukunft zu haben.“

Medi-Cal versorgt mehr als 14 Millionen Kalifornier mit niedrigem Einkommen, mehr als ein Drittel der Bevölkerung des Bundesstaates, mit Krankenversicherung. Im Jahr 2021 leitete das Department of Health Care Services, das das Medi-Cal-Programm überwacht, ein Ausschreibungsverfahren ein, das es ihm ermöglichen würde, Verträge mit kommerziellen Medi-Cal-Gesundheitsplänen zu überarbeiten. Das Ziel des Staates war es, die Zahl der teilnehmenden Gesundheitspläne von derzeit neun zu reduzieren und nur die qualifiziertesten Pläne zu entwickeln, die höhere Standards in Bezug auf Patientenergebnisse, Wartezeiten und Zufriedenheit sowie die Verbesserung der gesundheitlichen Unterschiede erfüllen würden.

Im August letzten Jahres kündigte der Staat an, dass er Medi-Cal-Aufträge im Wert von 14 Milliarden US-Dollar vorläufig an drei Unternehmen vergeben würde – Health Net, Molina und Anthem Blue Cross. Diese vorgeschlagene Entscheidung würde fast 2 Millionen Medi-Cal-Mitglieder dazu zwingen, die Versicherung zu wechseln und wahrscheinlich neue Anbieter zu finden. Einige Gesundheitsdienstleister verurteilten die ursprüngliche Vertragsentscheidung der Abteilung und behaupteten, sie hätte zu „unermesslichen“ Unterbrechungen der Versorgung geführt.

Kaiser Permanente hat Anfang vergangenen Jahres unter Umgehung des Bieterverfahrens einen Sondervertrag mit dem Staat ausgehandelt. Und die meisten gemeinnützigen gemeindebasierten Gesundheitspläne mussten nicht um einen Vertrag konkurrieren.

Die Sommerankündigung des Staates wurde schnell kontrovers diskutiert, da Gesundheitspläne, die ausgelassen wurden, das Verfahren des Staates zur Auswahl der drei Versicherer in Frage stellten, gegen die Entscheidung Berufung einlegten und den Staat verklagten.

Dieser Kurswechsel stellt die Macht in Frage, die Versicherungsunternehmen haben können, staatliches Handeln mit rechtlichen Drohungen zu unterdrücken. Gesundheitsfürsprecher sagen, sie hoffen, dass es keinen Präzedenzfall schafft. Wright von Health Access sagte, er möchte, dass das Ministerium klarstellt, dass der Staat in Zukunft nicht vor dem wettbewerbsorientierten Vertragsprozess zurückweicht, da er dies als ein Schlüsselinstrument für die Rechenschaftspflicht betrachtet.

Blue Shield, eine der zunächst ausgelassenen Versicherungsgesellschaften, reichte eine Beschwerde gegen das Department of Health Care Services ein und forderte die Abteilung auf, alle im Auswahlverfahren verwendeten Dokumente freizugeben.

Der Versicherungsriese startete im Herbst sogar eine Kampagne, in der die Kalifornier aufgefordert wurden, sich gegen die Entscheidung des Staates auszusprechen. Das Unternehmen argumentierte, der Staat habe Medi-Cal-Angestellte und Ärzte nicht ausreichend in den Prozess eingebunden. „Die Botschaft dieser Kampagne ist, dass es für den Staat noch nicht zu spät ist, den Kurs zu ändern und Entscheidungen zu treffen, die Innovation und gesundheitliche Chancengleichheit für alle voranbringen“, sagte Kristen Cerf, Präsidentin und CEO des Medi-Cal-Plans von Blue Shield, in einer Erklärung im Oktober.

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