In einer bedeutenden Kursänderung gab das kalifornische Ministerium für Gesundheitsdienste bekannt, dass es mit fünf kommerziellen Gesundheitsplänen über die Bereitstellung von Medi-Cal-Dienstleistungen im Jahr 2024 verhandelt hat, wodurch ein zweijähriges Ausschreibungsverfahren für die begehrten staatlichen Verträge verkratzt wurde.
Damit werden die bisherigen Pläne des Staates, Aufträge nur an drei Krankenkassen zu vergeben, auf den Kopf gestellt. Dies bedeutet, dass wahrscheinlich mehr Medi-Cal-Mitglieder ihren aktuellen Versicherer und Arzt behalten werden, wodurch ein verwirrender Wiederaufnahmeprozess für die meisten Mitglieder vermieden und eine Unterbrechung der Patientenversorgung verhindert wird. Es bedeutet auch, dass der Staat einen langwierigen Rechtsstreit inmitten von Klagedrohungen von Versicherern vermeidet, die zuvor außen vor gelassen wurden.
Die großen Gewinner: Blue Shield und die Community Health Group werden einen Vertrag erhalten, nachdem sie zunächst Angebote verloren haben, und Health Net wird zumindest einige seiner Einschreibungen in Los Angeles behalten können.
„Um Sicherheit für Mitglieder, Anbieter und Pläne zu schaffen, hat der Staat seine Autorität genutzt, um direkt mit den Plänen zusammenzuarbeiten, um unsere Partnerschaft neu zu gestalten und mit Zuversicht und Geschwindigkeit auf die Umsetzung der Änderungen hinzuarbeiten, die wir sehen wollen“, schrieb die Abteilung eine am Freitagnachmittag veröffentlichte Erklärung. Die Abteilung hat vor der Veröffentlichung keine Antworten auf Folgefragen gegeben.
„In gewisser Weise erleichtert es den Übergang, aber wir wollen es besser machen als der Status quo“, sagte Anthony Wright, Geschäftsführer von Health Access, einer Interessenvertretung der Verbraucher. „Weniger Unterbrechungen sind gut, aber wir wollen den Grund für die Änderung nicht verlieren, nämlich mehr Verantwortung für diese Pläne in der Zukunft zu haben.“
Medi-Cal versorgt mehr als 14 Millionen Kalifornier mit niedrigem Einkommen, mehr als ein Drittel der Bevölkerung des Bundesstaates, mit Krankenversicherung. Im Jahr 2021 leitete das Department of Health Care Services, das das Medi-Cal-Programm überwacht, ein Ausschreibungsverfahren ein, das es ihm ermöglichen würde, Verträge mit kommerziellen Medi-Cal-Gesundheitsplänen zu überarbeiten. Das Ziel des Staates war es, die Zahl der teilnehmenden Gesundheitspläne von derzeit neun zu reduzieren und nur die qualifiziertesten Pläne zu entwickeln, die höhere Standards in Bezug auf Patientenergebnisse, Wartezeiten und Zufriedenheit sowie die Verbesserung der gesundheitlichen Unterschiede erfüllen würden.
Im August letzten Jahres kündigte der Staat an, dass er Medi-Cal-Aufträge im Wert von 14 Milliarden US-Dollar vorläufig an drei Unternehmen vergeben würde – Health Net, Molina und Anthem Blue Cross. Diese vorgeschlagene Entscheidung würde fast 2 Millionen Medi-Cal-Mitglieder dazu zwingen, die Versicherung zu wechseln und wahrscheinlich neue Anbieter zu finden. Einige Gesundheitsdienstleister verurteilten die ursprüngliche Vertragsentscheidung der Abteilung und behaupteten, sie hätte zu „unermesslichen“ Unterbrechungen der Versorgung geführt.
Kaiser Permanente hat Anfang vergangenen Jahres unter Umgehung des Bieterverfahrens einen Sondervertrag mit dem Staat ausgehandelt. Und die meisten gemeinnützigen gemeindebasierten Gesundheitspläne mussten nicht um einen Vertrag konkurrieren.
Die Sommerankündigung des Staates wurde schnell kontrovers diskutiert, da Gesundheitspläne, die ausgelassen wurden, das Verfahren des Staates zur Auswahl der drei Versicherer in Frage stellten, gegen die Entscheidung Berufung einlegten und den Staat verklagten.
Dieser Kurswechsel stellt die Macht in Frage, die Versicherungsunternehmen haben können, staatliches Handeln mit rechtlichen Drohungen zu unterdrücken. Gesundheitsfürsprecher sagen, sie hoffen, dass es keinen Präzedenzfall schafft. Wright von Health Access sagte, er möchte, dass das Ministerium klarstellt, dass der Staat in Zukunft nicht vor dem wettbewerbsorientierten Vertragsprozess zurückweicht, da er dies als ein Schlüsselinstrument für die Rechenschaftspflicht betrachtet.
Blue Shield, eine der zunächst ausgelassenen Versicherungsgesellschaften, reichte eine Beschwerde gegen das Department of Health Care Services ein und forderte die Abteilung auf, alle im Auswahlverfahren verwendeten Dokumente freizugeben.
Der Versicherungsriese startete im Herbst sogar eine Kampagne, in der die Kalifornier aufgefordert wurden, sich gegen die Entscheidung des Staates auszusprechen. Das Unternehmen argumentierte, der Staat habe Medi-Cal-Angestellte und Ärzte nicht ausreichend in den Prozess eingebunden. „Die Botschaft dieser Kampagne ist, dass es für den Staat noch nicht zu spät ist, den Kurs zu ändern und Entscheidungen zu treffen, die Innovation und gesundheitliche Chancengleichheit für alle voranbringen“, sagte Kristen Cerf, Präsidentin und CEO des Medi-Cal-Plans von Blue Shield, in einer Erklärung im Oktober.
Gemäß der überarbeiteten Vereinbarung wird Blue Shield weiterhin das Gebiet von San Diego bedienen. Blue Shield lehnte eine Interviewanfrage ab und verwies Reporter stattdessen auf eine am Dienstag veröffentlichte Erklärung.
In der Zwischenzeit verklagte Health Net, das im Sommer versuchsweise Aufträge in neun Bezirken erhielt, aber seinen vorherigen und größten Auftrag in Los Angeles verlor, ebenfalls den Staat. Im Rahmen der neuen Vereinbarung wird Health Net in Los Angeles bleiben und seinen Anteil an Medi-Cal-Einschreibungen zu gleichen Teilen mit seinem kommerziellen Gegenstück Molina Healthcare teilen. Health Net wird auch seine Mitgliedschaft in Sacramento behalten, aber den Markt in San Diego verlieren.
Centene, die Muttergesellschaft von Health Net, sagte in einer Erklärung vom Dienstag, dass sie ihre rechtlichen Schritte gegen das staatliche Gesundheitsamt einstellen werde.
Die gleichmäßige Aufteilung der Mitglieder zwischen Molina und Health Net durch eine Subunternehmervereinbarung ist ein „Schritt in die richtige Richtung“, sagte Jim Mangia, Präsident und CEO von St. John’s Community Health, das Patienten mit niedrigem Einkommen in Süd-LA versorgt, aber vieles bleibt ungewiss.
„Wer sind die 50 Prozent, die bei Health Net bleiben können, und wer sind die 50 Prozent, die umziehen müssen?“ Sagte Mangia. “Wir haben darauf keine Antworten, daher halte ich es für problematisch, dass es immer noch eine erhebliche Anzahl von Patienten verdrängt.”
Derzeit verwaltet Health Net mehr als 1 Million Medi-Cal-Patienten in Los Angeles County. Fast ein Viertel von St. Patienten von John’s Community Health haben Health Net, der Rest wird vom öffentlich geführten LA Care Health Plan abgedeckt. (Die meisten Angelenos mit Medi-Cal sind angemeldet und können mit LA Care, einem öffentlich betriebenen Plan, fortfahren.)
Mangia sagte, die jüngste Entscheidung werde die Versorgung der 12.500 Patienten im St. Allein John wird gezwungen sein, zu Molina zu wechseln. Er geht davon aus, dass die Klinik mehr Personal einstellen muss, um bei der Patientennavigation zu helfen, aber dafür ist kein Geld da.
„Es war offensichtlich ein Versuch, die ursprüngliche Entscheidung zu korrigieren, aber ich bin mir nicht sicher, ob die Auswirkungen auf die Patienten so unterschiedlich sein werden. Das ist meine Sorge”, sagte Mangia. „Es ist im Wesentlichen ein nicht finanziertes Mandat.“
Health Net und Molina Healthcare antworteten nicht auf Anfragen nach Kommentaren, aber in einem Telefonat mit Investoren am frühen Dienstagmorgen charakterisierte Joseph Zubretsky, CEO von Molina, die endgültige Entscheidung des Staates als „drei Schritte nach vorne, einen Schritt zurück“ für das Unternehmen, das dies getan hatte ursprünglich gehofft, seine Medi-Cal-Mitgliedschaft im Rahmen der im August bekannt gegebenen vorläufigen Vergabe zu verdreifachen.
Bei der Erörterung der Entscheidung spielten Zubretsky und Finanzvorstand Mark Keim auf Verhandlungen hinter verschlossenen Türen zwischen Molina, dem staatlichen Gesundheitsamt und den klagenden Versicherern an. Auf die Frage, ob der Staat jemals eine Wiederaufnahme des Ausschreibungsverfahrens in Betracht gezogen habe, sagte Zubretsky, die kalifornischen Aufsichtsbehörden hätten einen „weiten Ermessensspielraum“ bei der Vergabe von Aufträgen, und neue Angebote hätten viel Zeit in Anspruch nehmen können.
„Mit diesem Verständnis hielten wir es für das Beste für das Unternehmen, die Mitgliedschaft und die Investoren, sich an den Verhandlungen zu beteiligen“, sagte Zubretsky.
Molina hat zugestimmt, nicht gegen die endgültige Auftragsvergabe zu protestieren und wird im Rahmen der „ausgehandelten Einigung“ einen Untervertrag mit Health Net in Los Angeles County abschließen, sagte Zubretsky. Als Ergebnis dieses jüngsten Vertrags wird Molina seine Medi-Cal-Mitgliederzahl bis 2024 verdoppeln – von 600.000 auf 1,2 Millionen.
„Wir haben den Mitgliederzuweisungen zugestimmt, die der Staat jetzt artikuliert hat, zusätzlich zum Verzicht auf andere Arten von gesetzlichen Rechten, die man normalerweise hätte“, sagte Zubretsky gegenüber Investoren.
Die Community Health Group, der größte Medi-Cal-Anbieter im San Diego County, wird 2024 ebenfalls einen neuen Vertrag erhalten. Der Versicherer wurde in der ursprünglichen Sommerankündigung ausgeschlossen, legte jedoch Berufung gegen die Entscheidung des Staates ein.
Die Community Health Group lehnte eine Interviewanfrage ab, aber im Laufe des Sommers sagte der Chief Operating Officer des Unternehmens, Joseph Garcia, gegenüber CalMatters, dass die Entscheidung des Staates schockierend gewesen sei, weil sein Unternehmen andere Versicherer routinemäßig übertroffen habe.
Zara Marselian, CEO der La Maestra Community Health Centers in San Diego, sagte, die neue Entscheidung des Staates sei eine willkommene Überraschung. Die Kliniken von La Maestra betreuen Patienten mit niedrigem Einkommen im gesamten Landkreis und arbeiten seit fast drei Jahrzehnten mit der Community Health Group zusammen. Etwa 26 % seiner Patienten verlassen sich auf die Community Health Group für Medi-Cal, die meisten von allen einzelnen Patientengruppen. Zuvor hatte Marselian auch prognostiziert, mehr Personal einstellen zu müssen, um den Patienten bei der Bewältigung des Übergangs zu helfen.
„Es ist wirklich besser für die Medi-Cal-Empfänger, die jetzt nicht zu einem anderen Gesundheitsplan wechseln müssen und ihre gesamte Versorgungskontinuität unterbrochen wird“, sagte Marselian. „Ich bin wirklich dankbar, wie auch immer das passiert ist. Im Namen unserer Patienten bin ich wirklich dankbar.“
Kristen Hwang und Ana B. Ibarra berichten über Gesundheitsfürsorge und -politik für CalMatters, wo dieser Artikel zuerst erschien. E-Mail: kristen@calmatters.org, ana@calmatters.org