Will CMS’s Proposed Rule on “Identified Overpayments” Increase Reverse FCA Cases? | Foley & Lardner LLP

27 दिसंबर, 2022 को सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (CMS) ने एक प्रस्तावित नियम प्रकाशित किया, जो आंशिक रूप से मेडिकेयर पार्ट्स ए, बी, सी और डी के लिए मौजूदा नियमों में संशोधन करना चाहता है, जब एक “पहचान” की जाती है। “अफोर्डेबल केयर एक्ट (ACA) और झूठे दावों के अधिनियम (FCA) के तहत झूठे दावों के प्रावधान को उलट कर अधिक भुगतान वापस किया जाना चाहिए। लिखित रूप में, प्रस्तावित नियम अधिक भुगतान की पहचान के लिए मौजूदा “उचित परिश्रम” मानक को हटा देगा, और “जानने” और “जानबूझकर” एफसीए परिभाषा को जोड़ देगा। परिणाम के रूप में, एक अधिक भुगतान होगा पहचान की जब प्रतिष्ठान को पहचाने गए अधिक भुगतान का वास्तविक ज्ञान हो, या पहचान किए गए अधिक भुगतान की लापरवाही से अवहेलना या जानबूझकर अज्ञानता में कार्य करता हो। और, एक प्रदाता के लिए यह आवश्यक है कि वह ऐसे पहचाने गए अधिक भुगतान के 60 दिनों के भीतर धनवापसी के लिए बाध्य है।

यदि इस प्रस्तावित नियम को अंतिम रूप दिया जाता है, तो न्याय विभाग (डीओजे) और स्वास्थ्य और मानव सेवा (एचएचएस) महानिरीक्षक कार्यालय (ओआईजी) को संभावित रिवर्स झूठे दावों और नागरिक मौद्रिक दंड देयता के अपने मूल्यांकन के लिए समान आशय मानक लागू करना चाहिए।

भूमि का स्तर

वर्तमान में, लागू अधिक भुगतान नियम बताते हैं:

एक व्यक्ति ने एक अधिक भुगतान की पहचान की है, जब व्यक्ति ने उचित परिश्रम के अभ्यास के माध्यम से यह निर्धारित किया है कि व्यक्ति ने एक अधिक भुगतान प्राप्त किया है और अधिक भुगतान की मात्रा निर्धारित की है। एक व्यक्ति को यह निर्धारित करना चाहिए था कि व्यक्ति को अधिक भुगतान प्राप्त हुआ है और यदि व्यक्ति उचित परिश्रम करने में विफल रहता है और व्यक्ति वास्तव में अधिक भुगतान प्राप्त करता है तो अधिक भुगतान की मात्रा निर्धारित करता है।

42 सीएफआर § 401.305(ए)(2). 2016 के अंतिम नियम में, CMS ने सहमति व्यक्त की “60-दिन की समय अवधि तब शुरू होती है जब या तो उचित परिश्रम पूरा हो जाता है या जिस दिन व्यक्ति को संभावित अधिक भुगतान की विश्वसनीय जानकारी प्राप्त होती है यदि व्यक्ति उचित परिश्रम करने में विफल रहता है और व्यक्ति वास्तव में प्राप्त करता है। एक अधिक भुगतान। यह उचित परिश्रम मानक संस्थाओं को न केवल आरोपों की विश्वसनीयता, या एक संभावित अधिक भुगतान से संबंधित मुद्दों का निर्धारण करने की अनुमति देता है, बल्कि विश्वसनीय होने पर, उचित दायरे वाली आंतरिक जांच करने के लिए भी, जिसके दौरान एक इकाई रिफंड के कारण किसी भी संबद्ध अधिक भुगतान की सही मात्रा निर्धारित करती है।

प्रस्तावित नियम निर्माण में सी.एम.एस. इसके बजाय निम्नलिखित मानक सुझा रहा है:

एक व्यक्ति ने एक अधिक भुगतान की पहचान की है जब व्यक्ति जानबूझकर अधिक भुगतान प्राप्त करता है या रखता है। “जानबूझकर” शब्द का अर्थ 31 यूएससी 3729 (बी) (1) (ए) में निर्धारित किया गया है।

31 यूएससी 3729(बी)(1)(ए) “जानबूझकर” किसी भी परिस्थिति के रूप में परिभाषित करता है जिसमें “एक व्यक्ति, सूचना के संबंध में—(i) जानकारी का वास्तविक ज्ञान है; (ii) जानकारी की सत्यता या असत्यता की जानबूझकर अनभिज्ञता में कार्य करता है; या (iii) सूचना की सत्यता या असत्यता की लापरवाही से अवहेलना करता है।

वर्तमान में प्रस्तावित प्रावधान का 2012 में प्रस्तावित भाषा सीएमएस के समान प्रभाव है और, टिप्पणियों पर विचार करने के बाद, अंततः 2014 के अंतिम नियम (मेडिकेयर एडवांटेज और पार्ट डी) और 2016 के अंतिम नियम (मेडिकेयर भाग ए और भाग बी) में खारिज कर दिया गया। उस अंतिम नियम-निर्माण में, CMS ने उचित परिश्रम मानक के पक्ष में “वास्तविक ज्ञान,” “लापरवाह अवहेलना,” और “जानबूझकर अज्ञानता” शब्दों को हटा दिया, चिकित्सकों को यह तर्क देने के लिए छोड़ दिया कि CMS ने आवश्यक मंशा को मानक से कम मानक तक कम कर दिया था। एफसीए।

संभावित प्रभाव

एफसीए एक धोखाधड़ी क़ानून है, जिसके लिए इरादे की आवश्यकता होती है। यदि कोई कंपनी किसी मामले की विश्वसनीयता, मुद्दे और दायरे की जांच कर रही है (अर्थात, उचित परिश्रम का प्रयोग करते हुए) भी एक संभावित रिफंड दायित्व का दायरा निर्धारित करती है, तो डीओजे के लिए यह दावा करना मुश्किल होगा कि इकाई ने लापरवाही से या जानबूझकर काम किया है। एफसीए के तहत पुनर्भुगतान के प्रति उदासीनता। डीओजे की सामान्य प्रथा रिवर्स एफसीए मामलों को लाने की रही है जब एक प्रदाता विश्वसनीय आरोपों की जांच नहीं करता है और संबंधित अधिक भुगतानों को वापस नहीं करता है, उपरांत उनकी पहचान करना। उदाहरण के लिए, 2015 के एक मामले में, न्याय विभाग के वकीलों ने एक अदालती सम्मेलन में कहा, “[T]उनका कोई सवाल नहीं है… एक ऐसे मामले का जहां अस्पताल लगन से दावों पर काम कर रहा है और यह साठवां दिन है और वे अभी भी अपनी स्प्रेडशीट के माध्यम से जाने के लिए छटपटा रहे हैं, आप जानते हैं, सरकार नहीं लाएगी उस तरह का दावा। संयुक्त राज्य पूर्व संबंध। केन वि. हेल्थफर्स्ट, इंक।, 120 एफ. आपूर्ति। 3डी 370, 389 (एसडीएनवाई 2015)।

यह देखा जाना बाकी है कि क्या इस परिवर्तन के परिणामस्वरूप रिवर्स FCA मामलों में वृद्धि होगी। प्रस्तावित नियम एक स्पष्ट परिश्रम अवधि को समाप्त कर देगा (आमतौर पर छह महीने से अधिक नहीं, विशेष रूप से जटिल विश्लेषणों को छोड़कर, जैसे कि फिजिशियन सेल्फ-रेफरल या “स्टार्क” कानून के तहत) वैधता का पता लगाने के लिए और संभावित दायित्व की राशि वापस करने के लिए अधिक भुगतान। प्रस्तावित नियम यह स्पष्ट नहीं करता है कि क्या प्रदाताओं, आपूर्तिकर्ताओं और अन्य लोगों के पास अभी भी ACA के 60-दिन की घड़ी शुरू होने से पहले इस बात की यथोचित मेहनत से जांच करने का अवसर होगा कि क्या रिफंड के लिए कोई दायित्व मौजूद है या नहीं। आदर्श रूप से सीएमएस किसी भी प्रस्तावना में यह स्पष्ट करेगा कि सरकार अभी भी रिफंड करने से पहले उचित और पेशेवर प्रयासों की उम्मीद करती है, भले ही उस प्रक्रिया को पूरा होने में कुछ समय लग सकता है।

इस तरह की स्पष्टता के अभाव में, तथ्य यह है कि पहले कथित अधिक भुगतान को मान्य किए बिना और किसी भी दायित्व को निर्धारित किए बिना, किसी भी वापसी योग्य राशि को कम करके, धनवापसी के दायित्व की “पहचान” करना मुश्किल है।

इसके अतिरिक्त, यह मानक संस्थाओं को सभी तथ्यों के ज्ञात होने से पहले HHS-OIG स्व-प्रकटीकरण प्रस्तुत करने के लिए प्रेरित कर सकता है। जबकि OIG को प्रस्तुत करने से पहले एक आंतरिक जांच करने के लिए एक प्रकटीकरण पक्ष की आवश्यकता होती है, मुद्दों की पूरी तरह से जांच करना और किसी संभावित मुद्दे की जानकारी से 60 दिनों के किसी भी धनवापसी की पहचान करना असंभव है, जिसके परिणामस्वरूप धनवापसी हो सकती है (विशेष रूप से जब कई भुगतानकर्ता शामिल होते हैं)। भले ही खुलासा करने वाला पक्ष स्व-प्रकटीकरण के भीतर नोट करता है कि जांच चल रही है, खुलासा करने वाले पक्ष को यह प्रमाणित करना होगा कि वह जमा करने की तारीख के 90 दिनों के भीतर अपनी जांच पूरी कर लेगा – जो अभी भी आरोपों की जटिलता के आधार पर पर्याप्त समय नहीं हो सकता है या दावों की समीक्षा आवश्यक है. अधूरी जानकारी के परिणामस्वरूप आगे-पीछे होने से संभावित रूप से शामिल सभी पक्षों के बीच एक संकल्प और हताशा तक पहुंचने में अनावश्यक देरी होगी।

हम इस प्रस्तावित नियम पर टिप्पणी प्रस्तुत करने के लिए सभी प्रदाताओं, आपूर्तिकर्ताओं, मेडिकेयर एडवांटेज संगठनों, पार्ट डी प्रतिभागियों और अन्य हितधारकों को प्रोत्साहित करते हैं। जनता के पास 13 फरवरी, 2023 को शाम 5 बजे तक ET तक टिप्पणियां जमा करने के लिए हैं, जो इलेक्ट्रॉनिक या मेल द्वारा स्वीकार किए जाते हैं।

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