Federal audits reveal widespread overcharges, other errors in Medicare Advantage plans; Humana and United stand out – InsuranceNewsNet

In einer E-Mail, Humana-Sprecher Jahna Lindsay-Jones bezeichnete die Prüfungsergebnisse als „vorläufig“ und stellte fest, dass sie auf einer Stichprobe von Ansprüchen aus dem Jahr 2015 basierten.

„Obwohl wir weiterhin erhebliche Bedenken hinsichtlich der Durchführung von CMS-Audits haben, engagiert sich Humana weiterhin für eine enge Zusammenarbeit mit den Aufsichtsbehörden, um das Medicare Advantage-Programm so zu verbessern, dass der Zugang von Senioren zu qualitativ hochwertiger und kostengünstiger Versorgung verbessert wird“, schrieb Lindsay-Jones .

Medicare Advantage ist eine Alternative zum ursprünglichen Medicare und wird hauptsächlich von großen Versicherungsunternehmen betrieben. Da es bei Senioren an Popularität gewonnen hat, hat CMS darum gekämpft, seine Prüfungsverfahren und die zunehmenden Verluste für die Regierung weitgehend unter Verschluss zu halten. Dieser Ansatz hat sowohl die Branche frustriert, die den Prüfungsprozess als „tödlich fehlerhaft“ gebrandmarkt hat und hofft, ihn zu torpedieren, als auch Medicare-Befürworter, die befürchten, dass einige Versicherer damit davonkommen, die Regierung abzuzocken.

Versicherer können einige Ansprüche durch die Geltendmachung von Härtefällen von der Prüfung ausnehmen lassen, wie etwa die Schließung von Kliniken, in denen die Leistungen erbracht wurden. Härtefallanträge und andere Dokumente, die KHN im Rahmen des Rechtsstreits erhalten hat, geben Aufschluss über den geheimen Prüfungsprozess.

Reaktion auf die Prüfungsfeststellungen, Iowa Sen. Chuck Grassley forderte eine „aggressive Aufsicht“, um überhöhte Gebühren wieder hereinzuholen. Grassley ist der beste Republikaner auf der Finanzausschuss des Senats, die Krankenversicherung überwacht. Er sagte: „CMS muss jedes ihm zur Verfügung stehende Tool aggressiv einsetzen, um sicherzustellen, dass es Medicare Advantage-Betrug effizient identifiziert und mit dem Medicare Advantage-Betrug arbeitet Justizabteilung um unzulässige Zahlungen zu verfolgen und einzuziehen.”

So funktioniert Medicare Advantage

Medicare erstattet Medicare Advantage-Pläne unter Verwendung einer komplexen Formel, die als Risikobewertung bezeichnet wird und höhere Raten für kränkere Patienten und niedrigere für gesündere Menschen berechnet. Bundesbeamte verlangen jedoch selten Unterlagen, um den Zustand der Patienten zu überprüfen. Nur etwa 5 % der Advantage-Pläne werden jedes Jahr geprüft.

Wenn Wirtschaftsprüfer anriefen, zeigten die zuvor verborgenen CMS-Aufzeichnungen, dass sie oft wenig oder keine Unterstützung für Diagnosen fanden, die von den Advantage-Plänen eingereicht wurden, wie z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes oder Gefäßerkrankungen. Obwohl Prüfer die Aufzeichnungen einer relativ kleinen Stichprobe von Patienten betrachten, können sie die Fehlerquote auf die breite Patientenpopulation im Medicare Advantage-Gesundheitsplan extrapolieren und Millionen von Dollar an Überzahlungen berechnen.

Insgesamt haben CMS-Prüfer mehr als 8.600 Mal diagnostische Abrechnungscodes – die zeigen, wofür Patienten behandelt wurden – als ungültig gekennzeichnet. Die Audits umfassten Aufzeichnungen von 18.090 Patienten über einen Zeitraum von drei Jahren.

In vielen Fällen stellten die Prüfer fest, dass die ärztlichen Zeugnisse des Gesundheitsdienstleisters, der die Diagnose gestellt hatte, unklar waren, die bereitgestellten Aufzeichnungen nicht akzeptabel waren oder die Aufzeichnung die erforderliche Unterschrift fehlte. Andere Akten trugen den falschen Patientennamen oder fehlten ganz.

Die Raten der von Prüfern abgelehnten Abrechnungscodes waren bei den 90 Prüfungen sehr unterschiedlich. Bei sieben Gesundheitsplänen waren weniger als 10 % ihrer Codes gekennzeichnet, aber die Rate ungültiger Codes lag bei einem nicht mehr existierenden HMO in New York bei über 80 %.

Ein Medicare Advantage-Gesundheitsplan reichte 57 Härtefallanträge ein, mehr als jeder andere Versicherer, obwohl CMS nur sechs genehmigte. In drei Fällen sagten die Gesundheitspläne, dass die Aufzeichnungen bei Überschwemmungen zerstört wurden. Ein anderer zitierte einen Lagerhausbrand, und zwei sagten, die Aufzeichnungen könnten nicht übergeben werden, weil ein Arzt wegen seiner Rolle bei der illegalen Verteilung von Millionen von Oxycodon-Pillen über sein Netzwerk von Schmerzkliniken verurteilt worden sei.

Andere Medicare Advantage-Gesundheitspläne gaben an, dass sie kein Glück hatten, Krankenakten von Ärzten abzurufen, die umgezogen, in den Ruhestand getreten oder verstorben waren – und in einigen Fällen verhaftet worden waren oder ihre Lizenzen wegen Fehlverhaltens verloren hatten.

CMS fand die meisten Ausreden mangelhaft und teilte Gesundheitsplänen mit, dass Ausnahmen nur unter „wirklich außergewöhnlichen Umständen“ gewährt würden. CMS sagte, dass es etwa 100 dieser Anfragen für jedes Jahr, das es prüft, erhält und etwa 20 % davon genehmigt.

Dara Corriganein stellvertretender CMS-Administrator, sagte, dass seine Medicare Advantage-Audits „nicht dazu bestimmt sind, Betrug aufzudecken, noch dazu bestimmt sind, alle unsachgemäßen Diagnoseeinreichungen zu identifizieren“.

Steuerzahler schützen

Die Kosten für Steuerzahler durch unsachgemäße Zahlungen sind in den letzten zehn Jahren explodiert, da sich immer mehr Senioren für Medicare Advantage-Pläne entscheiden. CMS hat die gesamten Überzahlungen an Gesundheitspläne in den Audits 2011-13 auf geschätzt 650 Millionen Dollaraber wie viel es schließlich zurückfordern wird, bleibt unklar.

Zahlungsfehler belasten das Programm weiterhin. CMS hat die Nettoüberzahlungen an Medicare Advantage-Pläne, die durch unbestätigte medizinische Diagnosen im Jahr 2022 ausgelöst wurden, auf geschätzt 11,4 Milliarden Dollar.

„Das ist keine parteiische Angelegenheit“, sagte Sen. Sherrod Brown (D-Ohio). „Ich habe von CMS einen Plan angefordert, wie sie diese vom Steuerzahler finanzierten Überzahlungen zurückfordern und zukünftige Überrechnungen verhindern wollen.“

Leslie Gordonamtierender Direktor des Gesundheitswesens für das Government Accountability Office, den Prüfungszweig von Kongresssagte CMS, dass das Prüfungs- und Beschwerdeverfahren beschleunigt werden muss, um schnellere Ergebnisse zu erzielen.

„Das ist Geld, das zurückgefordert werden sollte“, sagte Gordon Kaiser Gesundheitsnachrichten.

Da Medicare Advantage zunehmender Kritik von staatlichen Wachhunden und anderen ausgesetzt ist Kongresshat die Branche versucht, Senioren auf ihre Seite zu locken, während sie Prüfungsergebnisse und Forschungsergebnisse bestreitet, die behaupten, dass das Programm die Steuerzahler mehr kostet, als es sollte.

Amerikas Krankenversicherungspläneeine Lobby der Versicherungsindustrie, kritisierte Kaisers Berichterstattung über die neu veröffentlichten Audits als „irreführend“, während die industriefreundliche Gruppe Bessere Medicare-Allianz sagte, die Audits seien “in einigen Fällen mehr als ein Jahrzehnt alt”.

Jeff De Los ReyesSenior Vice President bei der THG-Berater Gesundheitsberatungsgruppe, sagte, er glaube, dass die Gesundheitspläne ihre Dokumentation in den letzten Jahren verbessert hätten. Aber, sagte er, “Codierung ist nie 100% perfekt und es wird trotz der besten Absichten Fehler geben.”

Rep. Katie Porterein Demokrat aus Süd-Kalifornien und ein Kritiker von Medicare Advantage, entgegnete: „Wenn eine große Versicherung den Steuerzahlern eine Pflege in Rechnung stellt, die sie nie zu leisten beabsichtigt, stiehlt sie unsere Steuergelder.“

Kaiser Gesundheitsnachrichten ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert. Zusammen mit politischen Analysen und Umfragen ist KHN eines der drei großen operativen Programme der Kaiser Familienstiftungeine gestiftete gemeinnützige Organisation, die der Nation Informationen zu Gesundheitsfragen zur Verfügung stellt.

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