Public healthcare, private provisioning : The Tribune India

ソハム・バドゥリ
健康政策専門家

新型コロナウイルスの第2波による被害は記憶に新しいところです。 Covid-19 の初期には、世界中の主要な疫学者が、国内でのパンデミックの進路について不吉な予測を提示し、伝統的に二分されていた (私立、公立、金持ちと貧乏) 医療システムが実施されない限り、想像を絶する人命の損失と経済の崩壊を予測していました。抜本的なリストラ。 多くの人が、第二次世界大戦後に英国で起こったことと同様に、私立病院を国有化して統合された国営サービスにするという提案を進め、国民保健サービス (NHS) の創設につながりました。 実際に明らかになったのは、その場しのぎの補完的な官民協力の軍団であり、おそらく人口統計学的および生物学的な固有の利点と相まって、前例のないパンデミックに耐えるのに役立ちました. 州および国の公的健康保険制度などの既存の健康プログラムは、再検討されるのではなく、その上に構築および拡張されました。 これは、大規模で規制されていない営利目的のヘルスケア部門が伝統的に負っていた全身の変形の多くが、パンデミック中に悪化したため、これが私たちが取ることができた最善の方法であったことをほのめかして示唆するものではありません. しかし、明白だったのは、最悪のショックに耐えた二分法システムの粘り強さでした。 これは、今日、もともと社会民主主義の路線に沿って想定されていた福祉国家の中で、普遍的な医療のリベラルで保守的なモデルへの道を開きます.

公共部門と民間部門がそれぞれ非常に異なる動機と目標を持って同時にスポーツを行うことは、政府が利益を得る利益を継続的にチェックし、民間部門を国の健康目標に合わせるために、かなりの「取引コスト」を伴い​​ます。


連邦政府は現在、アユシュマン バーラト プラダン マントリ ジャン アローギャ ヨジャナを既存の人口の 40% から 85% に、自発的な拠出ベースで拡大するための交渉を行っています。

まず、インドの医療がどこに向かっているのかをよりよく理解するには、歴史をざっと見てみる必要があります。 NHS の信条が導き出された、戦後復興に向けた英国でのベバリッジ報告書の出版は、近代福祉の歴史における決定的な瞬間でした。 個人の権利としてヘルスケアを信じていたビスマルクの社会保険パラダイムとは対照的に、NHS は基本的なレベルの健康と福利を確保することは国家の責任であるという考えに基づいて構築されました。エントリーのポイントであり、臨床的ニーズに基づいており、すべての人に機会の平等を保証します。 同様の移行は、大恐慌後の米国を特徴付けますが、すぐに残りの福祉国家を支持して消え去ります。

新自由主義の数十年は、さまざまな程度の福祉国家の弱体化を目の当たりにした一方で、西ヨーロッパの「社会民主主義的妥協」は、サハラ以南のアフリカの多くの開発途上国に対して西側が提唱したものとはまったく異なり、完全な逆転は不可能であることを意味しました。アジアとラテンアメリカ。 これは、医療システムが、時間の経過とともに自己強化し、変化に抵抗する経路依存の軌跡をたどる方法の一例です。 2000 年代後半から、新自由主義アジェンダの使徒たちは、無謀な医療の民営化が発展途上国にもたらした損害に目覚めました。 たとえば、2008 年には、公的医療に使用料が導入されていなければ、300 万人近くの子供の死亡を回避できた可能性があると推定されています。 同じ頃、世界銀行はユーザー料金のロールバックのサポートを開始しました。 しかし、この時までに、医療の民営化は不可逆的に定着しており、これはカードを使用する社会民主主義の西ヨーロッパの福祉国家でさえ証明されています。 しかし今回、そのような民営化を自己永続化させたのは、ヘルスケア以外のより大きな経済力だけでなく、福祉国家が出現したときとはまったく異なるヘルスケアの本質的な現実でもありました.

一方、インドは、1991年以降の医療セクター改革に対する鋭い批判にもかかわらず、新自由主義のアジェンダを完全に受け入れたことのない国の1つでした。 支配的な 3 層の公衆衛生システムに関するボア委員会の勧告は、独立後に支持されましたが、当時の現実は基本的に今日と何ら変わりはありませんでした。 1938 年には、インドの医師のうち公務員はわずか 23% でした。 独立後のボア モデルを実現するためのわずかな努力は、民間部門が支配的な医療の軌道を徐々に統合することにつながり、Covid パンデミックの際に成功裏にテストされました。

Covid-19 という急進的なショックがこの軌道を乱すことに失敗したことは、それが今日では実質的に元に戻せないものになったことを証明しています。 予想通り、パンデミックの前と最中の政策発表に見られるように、公的健康保険制度などの既存の官民イニシアチブは、普遍的な医療を大衆に拡大するために構築されています。 ここで検討に値する 3 つの側面があります。 少なくとも医療に関する限り、リベラルで保守的な福祉国家の台頭。 そして、このモデルに固有の容赦ない妥協。

今日の時代は、福祉国家が台頭して定着した時代とは大きく異なります。 ヘルスケアへのビジネス上の関心は別として、テクノロジーで達成された大きな進歩、それらによって開かれた展望と選択肢、そしてそれらが世界中に急速に普及したことにより、ヘルスケアにおける公共の独占は、痛烈ではあるが実際には過去のものになりました。 医療のフロンティアの拡大は、国家が提供できる可能性を超えており、社会民主主義の福祉国家が思い描いた「すべての人に平等」のパラダイムに反しています。 たとえば、基本的な開腹手術よりも複数の (次第に痛みは少なくなりますが、費用がかかる) 代替手段がある外科手術を受ける人を想像してみてください。 普遍的な公的独占は、せいぜい基本的な手術とそれ以上のレベルをカバーすることができますが、それ以上はカバーできません. これらのより高価な代替手段は、金持ちの保護区になります。 「万人のための平等」の利益のために、これらの費用のかかる代替案を私的な公開市場で否定することは、倫理的な問題を提示します。 数十年にわたって福祉国家の模範となってきたスウェーデンのような国でさえ証明されているように、このような民間の代替手段の抑制できない台頭は、多くの場合、中流階級と上流階級が普遍的な医療プログラムから除外されることを意味しています。 これは、インドでの復活のようなボアモデルに対して合理的に維持できる希望について十分に語っています.

その一方で、現在の世界情勢は、民営化がはびこっているにもかかわらず、ヘルスケアにおけるあからさまな新自由主義への回帰を妨げています。 過去 20 年間の健康における新自由主義の弱体化と、それに続く持続可能な開発目標 (SDGs) が支持するユニバーサル ヘルス カバレッジ (UHC) の世界的な推進により、インドのような国々は、経済大国になることを熱望しているが、開発エンジンに燃料を供給するだけでなく、世界の舞台で正当性をもたらす普遍的なヘルスケアシステム。 これに伴い、Ayushman Bharat などのスキームに代表されるように、主に保険ルートを通じて、官民パートナーシップ モードで医療を拡大するための多くの公的イニシアチブが必要になりました。

予想通り、連邦政府は現在、アユシュマン バーラト プラダン マントリ ジャン アローギャ ヨジャナ (AB-PMJAY) を人口の 40% から 85% に、自発的な拠出ベースで拡大するための交渉を行っています。 最良の場合、これは、保険受益者と資格基準の複数のカテゴリ、主に公的医療の民間提供、および重要な開かれた民間医療市場を持つリベラル保守システムに似るようになります。 今日では実際的であるかもしれませんが、それは私たちの指令原則に最初に掲げられた社会民主主義の福祉原則から逸脱しています。

リベラル・保守主義のモデルは、公的医療費の大幅な削減と同等であってはなりません。 国民健康勘定の最新の 2 回の反復では、自己負担 (OOP) 費用の割合が減少し、医療費全体に占める公的割合が増加しただけです。 どちらかといえば、結果的な国民健康保険制度の創設は、政府にとって非常にコストのかかる作業になるでしょう。 ただし、同時に重要なことは、そのようなコストにもかかわらず、アクセスの大幅な格差、受益者の能力と支払い意思への​​依存、限定的な再分配によって特徴付けられることです。 公共部門と民間部門がそれぞれ非常に異なる動機と目標を持って同時にスポーツを行うことは、政府が利益を得る利益を継続的にチェックし、民間部門を国の健康目標に合わせるために、かなりの「取引コスト」を伴い​​ます。 将来のユニバーサル・ヘルスケア・システムは、主に裕福な層に対応する、公的保険の外で引き続き運営される民間部門も並行して特徴付けます。 これは、OOP 支払いと民間保険が公的スキームよりもはるかに有利な取引を提供し、支配的な民間部門がそれらの存続を保証するためです。

ヘルスケアにおける社会民主主義的で税金を財源とする公的独占は、もはや実際には実現可能ではないという現実と、私たちは物憂げに和解する必要があるかもしれません。 そのため、UHC に向けたさらなる前進には、現存する官民の組み合わせへの追加が必然的に含まれます。 ただし、これは、競争の激しい医療エコシステム内で民間企業と同等にするために、公衆衛生インフラストラクチャへのより大きな投資を刺激するだけです。 これは、医療の質と費用対効果の維持に役立ちます。 ラインアイテム予算を通じて資金提供される公立病院の従来の官僚的な処分は、特に運営費について、アウトプットと結果ベースの資金調達にほぼ完全に依存して、より応答性が高く、説明責任があり、動的なものに近代化する必要があります。

また、従来の市場の歪み(需給誘導、逆選択、クリームスキミングなど)への対策に加え、保険リテラシーの低さや苦情処理制度の未対応など、健康保険が抱える多くの実務上の問題にも注意を払う必要があります。 保険の設定には、民間の医療提供者と保険会社との間の絶え間ない戦いが含まれており、多くの場合、患者は多額の自己負担を余儀なくされています。 最後に、住民の健康と予防医療は、少なくとも当面の間、農村部での外来医療と同様に、必然的に公的な領域であり続けるでしょう。

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