Health Insurance: How To Handle a Claim Dispute


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Vielleicht dachten Sie, die medizinische Behandlung, die Sie kürzlich erhalten haben, wird von Ihrer Krankenkasse übernommen, und haben nicht weiter darüber nachgedacht. Einige Wochen später erhalten Sie jedoch ein Schreiben Ihrer Versicherung, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde.

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Tief durchatmen. Lehnt Ihre Krankenkasse die Zahlung ab, haben Sie das Recht, Widerspruch einzulegen. Bevor Sie jedoch zum eigentlichen Einreichungsprozess gelangen, sollten Sie einige Schritte unternehmen.

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Überprüfen Sie das Ablehnungsschreiben und Ihre Krankenversicherungspolice

Als erstes sollten Sie das Ablehnungsschreiben überprüfen, um den genauen Grund für die Ablehnung herauszufinden. Überprüfen Sie dann Ihre Krankenversicherungspolice auf die abgedeckten Leistungen sowie auf Einschränkungen und Ausschlüsse.

Wenden Sie sich für weitere Informationen an Ihre Krankenkasse

Wenn Sie nach Überprüfung Ihrer Police und des Ablehnungsbescheids immer noch der Meinung sind, dass Ihr Anspruch nicht hätte abgelehnt werden dürfen, wenden Sie sich an Ihre Versicherungsgesellschaft und bitten Sie um Klärung. Vielleicht benötigt Ihr Versicherer zusätzliche Informationen oder es gab einen Fehler bei der Abrechnung. Wenn dies der Fall ist, unternehmen Sie die Schritte zur Lösung des Problems und reichen Sie Ihren Anspruch erneut ein.

Wenn der Grund für die Ablehnung nicht leicht zu lösen ist, fragen Sie den Vertreter, wie er gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen kann.

Legen Sie bei Bedarf Einspruch ein

Gesetzlich steht Ihnen ein Widerspruchsrecht zu, wenn Ihre Krankenkasse Ihren Antrag ablehnt. Befolgen Sie die Schritte zum Einreichen eines Einspruchs und beachten Sie, ob es eine Einspruchsfrist gibt.

Sie sollten sich auch an Ihren Arzt oder das Krankenhaus wenden, das die Leistungen im Zusammenhang mit dem Einspruch erbracht hat. Teilen Sie ihnen mit, dass Sie Einspruch eingelegt haben, und bitten Sie sie, mit der Rechnungsstellung zu warten, bis eine endgültige Entscheidung getroffen wurde. Möglicherweise müssen Sie Ihren Arzt auch bitten, der Versicherungsgesellschaft einen Brief zu schreiben, in dem Sie erklären, warum die medizinische Behandlung, die Sie erhalten haben, notwendig war.

Warten Sie auf die Ergebnisse der internen Überprüfung

Nachdem Sie den Einspruch eingelegt haben, der auch als interne Überprüfung bezeichnet wird, warten Sie, bis die Versicherungsgesellschaft Sie telefonisch oder per E-Mail über ihre Entscheidung informiert. Vertreter des Unternehmens, die nicht an der anfänglichen Ablehnung des Anspruchs beteiligt waren, werden Ihren Einspruch prüfen, um festzustellen, ob er aufgehoben werden kann.

Fordern Sie eine externe Überprüfung an, wenn das Ergebnis nicht zufriedenstellend ist

Der nächste Schritt ist die Beantragung einer externen Begutachtung. Laut HealthCare.gov haben Sie ab der endgültigen Mitteilung, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde, vier Monate Zeit, um einen externen Rechtsbehelf einzureichen. Bei einem externen Einspruch hat Ihre Krankenkasse keinen Einfluss mehr und ein Dritter prüft Ihren Einspruch. Was auch immer die externe Überprüfung entscheidet, ist endgültig, und Ihre Versicherungsgesellschaft muss ihre Entscheidung akzeptieren.

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