Hospitals and Health Equity — Translating Measurement into Action

米国の医療制度は、同様の高所得国の中で公平性を測る指標で最下位にランクされています。1 政策立案者と保険者は、不公平を減らすために病院にますます注目するようになっていますが、健康関連の社会的ニーズ (HRSN) に対処する上での病院の役割にはあまり注目されていません。 このようなニーズは、食料不安、住居の不安定さ、交通機関へのアクセスの欠如、光熱費の支払い不能、対人暴力への暴露などの懸念に関連しています。 HRSN と健康転帰との間には強い関連性があるにもかかわらず、最近の証拠によると、米国の病院の 4 分の 1 だけがこれら 5 つのニーズをスクリーニングしています。2

この問題に対処するために、最近、メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、病院の入院患者の質の報告プログラムで 3 つの健康の公平性を測定することを発表しました。 2023年の報告期間に実施される最初の措置は、戦略的優先事項としての公平な健康への取り組み、社会人口統計およびHRSNデータの収集、これらのデータの集中分析、健康に関する質改善活動の採用という5つの領域で病院を評価します。格差、および公平な取り組みへのリーダーシップの関与。 2 番目と 3 番目の措置では、入院時に上記の 5 つの HRSN についてスクリーニングされた成人患者の割合と、これらのニーズについて陽性と判定された患者の割合を病院が報告する必要があります。

病院はおそらく、HRSN のスクリーニングを成功させるために新しい機能と計画を必要とするでしょうが、入院患者のスクリーニングへのアプローチを知らせるための証拠は限られています。 患者と医療提供者の間でのスクリーニングの受容性、および特定のツールの有効性と信頼性に関する研究は、主に外来患者の設定で実施されてきました。 最近の報告によると、マルチドメイン HRSN スクリーニングに関連する 42 の実装研究のうち、入院患者で実施されたのは 2 つだけでした。3 それにもかかわらず、これらの措置の採用を支援するために病院が講じることができるいくつかのステップがあります。

まず、病院は使用するスクリーニング ツールを決定する必要があります。 連邦のアカウンタブル ヘルス コミュニティ モデルは、CMS の新しい措置に含まれる 5 つの HRSN を含む 10 項目のツールを特徴としています。 このツールはさまざまな患者集団に適用でき、110 万人を超えるメディケアおよびメディケイドの受給者のスクリーニングに使用されています。 他のツールは、同じ 5 つの HRSN のさまざまな側面をキャプチャしたり、社会的孤立や移民関連の懸念など、さまざまな問題を評価したりします。 病院は、HRSN に関するより包括的なデータを収集することと、スクリーニングして有意義に対処する能力が最も高いニーズを優先することとの間のトレードオフに取り組む必要があります。 Social Interventions Research and Evaluation Network は、広く使用されているスクリーニング ツールの詳細な比較を提供します。 最終的に、すべての病院に単一の標準化されたツールを採用する方向への動きは、国の品質および報告プログラムにおけるより正確なベンチマークと比較をサポートする可能性があります。

第二に、病院はデータの収集方法と収集者を検討する必要があります。 HRSN スクリーニングを実装するには、ワークフローを開発し、患者のプライバシーと快適さに慣れるように従業員を訓練し、スクリーニング ツールを一貫して管理するために、おそらくかなりの財政的および人的資源への投資が必要になります。 病院が Covid-19 パンデミックの財政的余波に対処する際、リーダーは既存のリソースを最大限に活用し、ワークフローの混乱を最小限に抑える方法を検討する必要があります。 オプションには、HRSN スクリーニング ツールを日常的な調査に組み込むことが含まれます。 摂取プロセスはベッドサイドの看護師によって完了します。 または排出ワークフロー。 タブレットベースのスクリーニングアプローチは、スタッフの負担を軽減し、対面アプローチよりも高い開示率を引き出す可能性があります.

第 3 に、病院はスクリーニング結果を電子カルテ (EHR) に統合して、臨床医や医療システムのリーダーがデータにアクセスできるようにし、人口レベルの質改善の取り組みを知らせることができます。 リーダーは、回答をコードにリンクすることを検討する必要があります。 国際疾病分類、第 10 リビジョン (ICD-10)、Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED)、および Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) は、データの使用と交換のための標準の開発に専念する国家共同体である Gravity Project によって推奨されています。健康の社会的決定要因について。 支払者と認定機関は、病院の管理負担を軽減するために、品質報告プログラムで共通の一連の健康の公平な措置を採用することができます。 たとえば、国家品質保証委員会は最近、食品、住宅、および輸送関連のニーズのスクリーニングに焦点を当てた医療効果データおよび情報セットの測定を作成しました。

私たちは、健康の公平性と HRSN スクリーニングに対する構造的な取り組みに関連する対策を確立することが必要なステップであると考えています。 定期的なスクリーニングは、臨床医がケアを調整し、患者と医療提供者との関係を強化し、社会的ニーズとサービスの探求に関する議論を差別化するのに役立つ可能性があります。4 しかし、これらの措置は、病院が社会人口統計学的および HRSN データを使用してベッドサイドや周辺地域で有意義な行動を起こさなければ、管理上の負担を増やし、リソースを浪費するチェックボックスになるリスクがあります。

患者レベルでは、病院は特定された社会的ニーズに対応するワークフローを設計できます。 それほど集中的でない介入には、コミュニティ リソース プラットフォーム (Unite Us や WellSky など) または EHR に入力されたテンプレートのいずれかを使用して、コミュニティ リソースの精選されたリストを患者に提供することが含まれます。 より集中的な介入には、ケースマネージャー、ソーシャルワーカー、またはコミュニティヘルスワーカーを雇って、入院中および入院後の社会的ニーズが満たされていない患者のためのコミュニティサービスのナビゲーションを合理化することが含まれる. 最近の試験では、退院後 1 か月間、地域の医療従事者と入院患者をペアリングして、患者が臨床サービスや社会サービスを利用できるようにすることで、30 日間の再入院と外来患者の受診を大幅に減らすことができました。5 これらの取り組みを主導するために社会的ケアの労働力を拡大し、専門職間の協力を合理化することは、医師や看護師にさらなる負担をかけることを避けるのに役立つ可能性があります.

コミュニティ レベルでは、病院は HRSN に対処する能力を備えたコミュニティ ベースの組織と提携し、投資することができます。 このアプローチには、地域の健康ニーズの義務付けられた評価の一環として、病院がセクター横断的な連合を組織したり、既存のパートナーシップに基づいて非営利の病院を構築したりすることが含まれる可能性があります。 病院やコミュニティベースの組織は、標準化されたワークフローと直接紹介経路を開発して、入院患者を地元の社会サービスにつなげることができます。 これらのパートナーシップに関連するプライマリ ケア プラクティスを関与させることで、取り組みの重複を減らし、長期的な患者サポートを可能にすることができます。 州政府は、インフラストラクチャを確立し、そのような連携を促進するための技術支援を提供することもできます。 ノースカロライナ州では、保健社会福祉省が州全体の共有データ プラットフォーム (NCCARE360) を開発し、部門間の紹介を可能にしました。 たとえば、最近自宅から追い出された患者の場合、病院のソーシャル ワーカーはこのプラットフォームを使用して、調整された住宅リソースを検索し、緊急住宅支援機関に安全な紹介を送信し、患者が適切なサービスを受けたかどうかを追跡できます。 データはまた、地域社会の利益支出のより調整された使用を導くこともできます. たとえば、不均衡な数のホームレス患者にサービスを提供している一部の病院は、周辺地域の手頃な価格の住宅ユニットに投資しています。

3 つの新しい措置は、病院が HRSN に対処し、健康の不公平を減らすための十分なインセンティブを提供しない可能性があります。 将来的には、CMS は、HRSN に焦点を当てた介入を受けた患者の数を人種や民族性などの特性によって層別化して評価したり、周縁化された集団に影響を与える健康の不公平を減らすための病院の全体的な進捗状況を評価したりする後続の測定値を作成する可能性があります。構造的人種差別によって引き起こされる不平等。 しかし、大規模な統合医療システムとは異なり、不利な立場に置かれたコミュニティに不均衡にサービスを提供するセーフティネット病院は、補償されない社会的介入に投資するためのリソースが不足している可能性があります。 株式中心の価値ベースの支払いモデルを採用することで、病院の財務の柔軟性と安定性が向上し、医療サービスと社会的ケア サービスの両方を提供できるようになる可能性があります。 CMS は、代替の支払いモデルに参加し、平均よりも高い HRSN を持つ患者集団をケアする病院への将来の支払いを増やすか、地域の HRSN イニシアチブへの再投資のために共有貯蓄の一部を割り当てることができます。 たとえば、マサチューセッツ州のメディケイドは、アカウンタブル ケア組織に追加の資金を提供してプログラムを開発し、地域に根ざした組織に支払いを行って、医療的および社会的ニーズが高い患者に栄養および住宅関連のサービスを提供しています。

公平性に焦点を当てた対策の実施は重要なステップですが、HRSN スクリーニングだけで健康格差が縮小するかどうかは不明です。 そのような 取り組みは、一部の病院による有害な慣行の停止と組み合わせる必要があります。これには、医療費を支払う余裕がない患者や地域社会の利益への不十分な支出を対象とした積極的な債権回収が含まれ、不公平を悪化させます。. 測定値を有意義な行動に変換するには、プライマリ ケアの実践、地域に根ざした組織、および支払者と緊密に協力して、病院が思慮深いリーダーシップを発揮する必要があります。 最終的に、病院の行動は、健康の公平性を達成するための万能薬と見なされるべきではなく、健康転帰を促進する社会条件を改善する、より広範な州および連邦の政策の補助と見なされるべきです。

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