A Serious Need For The Serious Mental Illness Construct

Anmerkung der Redaktion

Gesundheitsangelegenheiten an vorderster Front wird in der Woche vom 26. Dezember bis 30. Dezember nicht veröffentlicht. Wir werden das nächste Mal am 3. Januar 2023 veröffentlichen. Frohe Feiertage an alle und bis zum neuen Jahr!

Schwere psychische Erkrankung (SMI) ist ein Konstrukt, das in der Politik der psychischen Gesundheitsversorgung weit verbreitet ist. Wie ausführlich in kürzlich erschienenen Artikeln von Jeffrey A. Buck und Lauren Gonzales und Kollegen diskutiert, weist das Konstrukt einige Mängel auf, bleibt aber ein nützliches Instrument für die Zuweisung knapper Ressourcen. Es ist kein klinischer Zustand, sondern eine administrative Bezeichnung, die je nach Kontext unterschiedlich definiert wurde. Während Kritiker argumentiert haben, dass die Definitionsunschärfe des Konstrukts Herausforderungen für die nationale Zählung der Bevölkerung mit SMI darstellt, spiegeln diese Unterschiede einfach die unterschiedlichen Anforderungen an die SMI-Bezeichnung in verschiedenen Umgebungen wider. Buck argumentiert in seinem Artikel, dass das Konstrukt zu restriktiv und stigmatisierend sei. Wir behaupten jedoch, dass die Enge widerspiegelt, wie die Kategorie verwendet wird, um knappe Ressourcen den Bedürftigsten zuzuweisen. Stigmatisierung ist nicht der Terminologie innewohnend, sondern vielmehr eine Widerspiegelung der anhaltenden Stigmatisierung, die mit psychischen Erkrankungen im Allgemeinen verbunden ist. Das SMI-Konstrukt wurde in den 1980er Jahren verwendet, um die vorrangige Bevölkerung für psychiatrische Dienste zu erweitern und Dienste nicht einzuschränken, und der Begriff wurde als weniger stigmatisierender Begriff als die damals vorherrschenden Bezeichnungen gewählt. Während Bucks Analyse die Gefahren der gegenwärtigen Verwendung von SMI betont, gibt es in der Entstehungsgeschichte des Begriffs eine aufschlussreiche Ironie.

Ob gut oder schlecht, SMI hat viele weitere Verwendungsmöglichkeiten in der Verwaltung, Finanzierung und Programmentwicklung in psychiatrischen Diensten. Wir gehen einen Teil der Geschichte der Bezeichnung durch, diskutieren ihre Verwendung und Epidemiologie und stellen zwei Beispiele für ihre konstruktive Verwendung vor.

Geschichtlicher Rückblick

Die Definition von psychischen Erkrankungen hat die Politik der psychischen Gesundheit seit den Anfängen des Systems der psychischen Gesundheitsversorgung im 19. Jahrhundert in den Vereinigten Staaten grundlegend geprägt. Nach dem Zweiten Weltkrieg diskutierten die Mitglieder zweier Kommissionen für psychische Gesundheit, ob sie sich auf psychische Gesundheit oder psychische Erkrankungen konzentrieren sollten. Einige bevorzugten eine breite Definition, da sie glaubten, dass eine frühzeitige Behandlung der gesamten Bandbreite psychischer Erkrankungen die Behinderung verringern würde. Sie strebten danach, psychiatrische Dienste in die Gemeinschaft und weg von Institutionen zu verlagern. In der Vergangenheit wurden Personen mit behindernden Geisteskrankheiten zur Wohnbevölkerung staatlicher und lokaler Nervenheilanstalten und staatlich betriebener Einrichtungen gezählt. Später, nach dem Rückgang der Nutzung öffentlicher psychiatrischer Kliniken, der 1955 seinen Höhepunkt erreichte, wurden die ambulanten Dienste dramatisch ausgeweitet, einschließlich der mit Bundesmitteln finanzierten kommunalen psychiatrischen Zentren.

Bedenken, dass kommunale Zentren für psychische Gesundheit Personen mit behindernden psychischen Störungen vernachlässigen, wurden in einem Bericht des Government Accountability Office von 1977 dokumentiert. Das National Institute of Mental Health reagierte darauf mit der Schaffung des Community Support Program, das einen neuen Ansatz für den Umgang mit chronischen psychischen Erkrankungen bietet. Die Kommission des Präsidenten für psychische Gesundheit forderte Gesetze zur Verbesserung der Dienstleistungen und empfahl der Bundesregierung, einen nationalen Plan für chronische psychische Erkrankungen zu entwickeln. 1979 bot ein Bericht des Ausschusses der American Psychiatric Association (APA) über den chronischen Geisteskranken eine Definition an, die den chronischen Geisteskranken (basierend auf einer definierten Reihe schwerer diagnostischer Zustände mit damit verbundener Behinderung von langer Dauer) von geistig behinderten Personen (basierend auf auf Diagnose und Behinderung) und Menschen, die schwer psychisch krank sind (allein auf der Grundlage der Diagnose). 1980 verfeinerte der National Plan on the Chronically Mentally Ill (NP/CMI) die APA-Definitionen und schlug das Konstrukt chronischer psychischer Erkrankungen auf der Grundlage von Diagnosen vor, die eine Behinderung für die Dauer von einem Jahr oder länger zur Folge hatten. Das NP/CMI definierte seine Zielpopulation als „Personen, die an schweren und anhaltenden psychischen oder emotionalen Störungen leiden“ (hauptsächlich psychotische Störungen, wiederkehrende affektive Störungen und Demenz), „die ihre funktionellen Fähigkeiten stören“ (in drei oder mehr Bereichen, wie z -Pflege, zwischenmenschliche Beziehungen und Arbeit oder Schule) für eine lange Dauer (oft ein Jahr oder länger). Einige Befürworter waren der Meinung, dass der Begriff „chronisch“ „stigmatisierend und abwertend“ sei und den Pessimismus in Bezug auf die Genesung widerspiegele. Infolgedessen verwendeten einige Gerichtsbarkeiten für psychische Gesundheit den Begriff schwere und anhaltende psychische Erkrankung (SPMI), um dieselbe Bevölkerungsgruppe zu identifizieren. Die Bevölkerung mit chronischen Geisteskrankheiten, die um 1980 schätzungsweise 0,75 bis 1,00 Prozent der US-Bevölkerung ausmachte, wurde als die Gruppe von Personen betrachtet, die am dringendsten psychiatrische Dienste und andere Unterstützungen wie Wohnung und berufliche Rehabilitation benötigten.

In den 1980er Jahren drängten einige Befürworter auf eine breitere Definition der Zielgruppe für öffentliche Programme zur psychischen Gesundheit. Sie argumentierten, dass die CMI- und SPMI-Definitionen zu restriktiv seien, und empfahlen, die breitere Gruppe von Erkrankungen als schwere psychische Erkrankung (SMI) zu bezeichnen.. Sie plädierten dafür, jeden Erwachsenen unter das Dach von SMI aufzunehmen, wenn er eine mentale, Verhaltens- oder emotionale Störung (außer Entwicklungs- und Substanzgebrauchsstörungen) hatte, die die Kriterien für Stress, Dysfunktion und Dauer erfüllte und eine oder mehrere erheblich beeinträchtigte Lebensaktivitäten. Basierend auf diesen Ideen entwickelte die Bundesbehörde, die schließlich zur Behörde für Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit wurde, 1992 eine Definition von SMI, die zur Verwendung in Agenturprogrammen und zur Finanzierung von Staaten und anderen Stipendiaten vorgeschrieben wurde. Eine leicht verfeinerte Definition wird in öffentlichen Programmen für psychische Gesundheit auf nationaler Ebene häufig verwendet, obwohl sie an ihre Bedürfnisse für Verwaltung und Programmentwicklung angepasst ist, wodurch erhebliche Unterschiede zwischen den Gerichtsbarkeiten entstehen. Die als schwer psychisch krank bezeichnete Bevölkerungsgruppe ist wesentlich größer als die früheren Bezeichnungen.

Nützlichkeit des Konzepts

Die Gesundheitsversorgung von Menschen mit SMI wird hauptsächlich von Medicaid oder dual von Medicaid und Medicare finanziert. Die Bundesregierung stellt zusätzliche Ressourcen durch Blockzuschussmechanismen bereit, und staatliche und lokale Regierungen stellen Mittel für Personen bereit, die keinen Anspruch auf Medicaid haben, und Dienstleistungen, die nicht von Medicaid abgedeckt werden. Da die Behandlung der Gesundheitsbedürfnisse dieser stigmatisierten Bevölkerungsgruppe kostspielig ist, sind politische Entscheidungsträger besonders sensibilisiert für das Risiko, dass kommerzielle Kostenträger, nämlich Managed-Care-Pläne für Medicaid und doppelt berechtigte Begünstigte, diese Patienten aussuchen und meiden oder eine unzureichende Deckung bieten.

Die Bundes- und Landesregierungen haben mehrere Richtlinien eingeführt, die für Menschen mit SMI relevant sind. Einige Richtlinien wurden entwickelt, um ihren Bedürfnissen gerecht zu werden, zum Beispiel kategorisch finanzierte Gesundheitsprogramme wie der Community Mental Health Block Grant und Sozialleistungsprogramme wie Geldleistungen, Behinderten- und Wohnbeihilfen. In anderen werden die Bedürfnisse dieser Personen geschützt, indem eine verhaltensbezogene Gesundheitsleistung speziell für diejenigen gewährt wird, die auf der Grundlage von SMI berechtigt sind (z Erweiterungsstipendien für Community Behavioral Health Clinics). Es gibt auch Finanzierungsrichtlinien, die sicherstellen sollen, dass die Bedürfnisse von SMI-Personen angemessen erfüllt werden. Dazu gehören Medicaid-Finanzierungsprogramme, die darauf abzielen, Rosinenpickerei anzugehen, eine angemessene Deckung und Leistungsgestaltung zu gewährleisten und die Budgetzuweisung für Menschen mit hohen Verhaltensbedürfnissen zu schützen (z. B. verhaltensbezogene Ausgabenziele, Pläne für besondere Bedürfnisse mit höheren Prämien und SMI-fokussiert wertbasierte Zahlungsverträge).

Beispiele für die fortgesetzte Nützlichkeit des SMI-Konstrukts in der staatlichen Politik

Die Beispiele der Bundesstaaten New York und Kalifornien veranschaulichen die unterschiedlichen Definitionen und Anwendungen des SMI-Begriffs durch die Bundesstaaten.

Der Staat New York

Obwohl die New Yorker Medicaid-Agentur den Begriff SMI verwendet, um die Berechtigung für bestimmte Programme zu definieren, bezieht sich die offizielle SMI-Definition für Begünstigte ab 18 Jahren auf den Begriff „schwere und anhaltende psychische Erkrankung“. Die SPMI-Definition des Staates erfordert eine psychiatrische Diagnose gemäß der offiziellen Nosologie, mit Ausnahme von Alkohol- oder Drogenstörungen, organischen Gehirnsyndromen oder Entwicklungsstörungen und einer ergänzenden Einkommens- oder Sozialversicherungs-Invaliditätsversicherung aufgrund einer psychischen Erkrankung oder einer längeren Funktionsbeeinträchtigung aufgrund einer psychischen Erkrankung (zwei von vier Funktionseinschränkungen in den letzten 12 Monaten) oder Abhängigkeit von psychiatrischer Behandlung, Rehabilitation und Unterstützung, die möglicherweise die Symptome oder Funktionsdefizite abgeschwächt haben.

Kalifornien

Epidemiologie von SMI

Das SMI-Konstrukt kombiniert zwei unterschiedliche, aber verwandte Komponenten: eine psychiatrische Diagnose und eine damit verbundene funktionelle Beeinträchtigung. Manchmal wird eine dritte Komponente der Dauer hinzugefügt, in der sich die Definitionen auch auf die „Persistenz“ der Diagnose und die Funktionseinschränkung beziehen. Obwohl eine gemeinsame Konsensdefinition von SMI bei der Erforschung der Prävalenz und Verteilung in der Allgemeinbevölkerung hilfreich sein sollte, wurde dies durch die Variabilität der Kriterien (und der relativen Bedeutung von Diagnose oder funktioneller Beeinträchtigung) behindert, die verwendet wurden, um das Konstrukt über Subpopulationen hinweg zu definieren und Richtlinien.

Obwohl es epidemiologische Methoden zur Beurteilung psychiatrischer Störungen gemäß der offiziellen Nosologie gibt, sind diese Methoden nicht wirksam bei der Beurteilung der Zustände, die am wahrscheinlichsten mit funktionellen Einschränkungen und einem hohen Bedarf an spezialisierten Diensten verbunden sind, wie z. B. bei bipolaren Störungen und Schizophrenie. Obwohl viele Instrumente zur Beurteilung der Funktionsbeeinträchtigung verwendet werden können, bleibt außerdem unklar, auf welcher Ebene die Funktionsbeeinträchtigung auf SMI und nicht nur auf eine Störung hinweist.

Diese Herausforderungen spiegeln sich in der Operationalisierung der SMI-Definition in der National Survey of Drug Use and Health wider, der primären Überwachungserhebung des Landes zu verhaltensbedingten Gesundheitszuständen. Eine direkte Bewertung von SMI würde Symptome identifizieren, die explizite Kriterien für eine psychiatrische Diagnose erfüllen, wobei funktionelle Beeinträchtigungen einen expliziten Schwellenwert überschreiten. Aufgrund praktischer Herausforderungen verwendet die Definition jedoch keinen dieser Ansätze, sondern einen modellbasierten Ansatz, um eine Wahrscheinlichkeit von SMI auf der Grundlage eines von einem Arzt durchgeführten strukturierten Interviews abzuschätzen. Das Interview umfasst den K-6, ein Maß für psychische Belastung, das eine unspezifische klinisch signifikante Störung identifiziert, und die modifizierte Version des Disability Assessment Schedule (WHODAS) der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ein Instrument zur Bewertung von funktionellen Beeinträchtigungen und Behinderungen; während der K-6 die Diagnosekomponente der SMI-Definition bewertet, bewertet die modifizierte Version des WHODAS die Komponente der funktionellen Beeinträchtigung. SMI wird dann bestimmt, indem ein Schwellenwert auf die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit, einen SMI zu haben, angewendet wird, ein Prozess, der keine Diagnose einer bestimmten Störung oder das Überschreiten eines bestimmten Schwellenwerts einer funktionellen Beeinträchtigung erfordert.

Mit dieser Methode lag die SMI-Prävalenz im vergangenen Jahr bei Erwachsenen in den USA im Jahr 2020 bei 5,6 Prozent, höher im Vergleich zu 2008 (3,7 Prozent), dem ersten Jahr, in dem diese Methode implementiert wurde. Leider war die Inanspruchnahme von psychiatrischen Diensten im vergangenen Jahr im Laufe der Zeit stabil, wobei 64,5 Prozent der Menschen mit SMI im Jahr 2020 Dienste in Anspruch nahmen, verglichen mit 65,7 Prozent im Jahr 2008. Die demografischen Korrelate sind unverändert geblieben – die SMI-Prävalenz bleibt bei Frauen relativ höher für Männer, jünger im Vergleich zu älteren Erwachsenen und nicht-hispanische Weiße im Vergleich zu nicht-hispanischen Schwarzen und Hispanics. Insbesondere ist SMI stark mit sozialer Benachteiligung verbunden – die Prävalenz ist bei Arbeitslosen (8,4 Prozent) oder Teilzeitbeschäftigten (6,8 Prozent) höher als bei Vollzeitbeschäftigten (4,6 Prozent) und bei Personen mit Einkommen unterhalb der Bundesarmutsgrenze (8 Prozent) im Vergleich zu denen mit Einkommen zwischen der doppelten Armutsgrenze (6,8 Prozent) oder höheren Einkommen (3,8 Prozent).

Schlussfolgerungen

Trotz der unterschiedlichen Kriterien, die von Staaten unter dem umfassenderen Konzept des SMI verwendet werden, ist das SMI-Konstrukt für politische Entscheidungsträger nützlich, da es die Ausrichtung von Programmen und Ressourcen auf erwachsene Bevölkerungsgruppen mit hohem Bedarf an Dienstleistungen in einer Weise ermöglicht, die es den Gerichtsbarkeiten ermöglicht, dies maßzuschneidern Ausrichtung auf ihre lokalen Bedürfnisse. Die in den Begriff eingebaute Enge ist notwendig, da sie angesichts der chronischen Ressourcenknappheit, mit der öffentliche Systeme konfrontiert sind, die Identifizierung und Priorisierung derjenigen ermöglicht, die bedeutendere und komplexere Bedürfnisse haben. Wir glauben, dass es weiterhin einen ernsthaften politischen Bedarf für das SMI-Konstrukt gibt, wie es derzeit in den USA verwendet wird.

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