Nach langwierigen Verhandlungen zwischen Methodist Le Bonheur Healthcare und Blue Cross Blue Shield aus Tennessee fragen sich viele Memphis, ob ihr Arzt im Jahr 2023 ein Anbieter außerhalb des Netzes sein könnte.
Wenn die beiden Gruppen keine Einigung über die Gebührensätze der Methodisten und die Gebühren erzielen, die das Blue Cross zahlt, sowohl für die stationäre als auch für die ambulante Versorgung, könnte dies dazu führen, dass Zehntausende – wahrscheinlich mehr – in der Region keinen Zugang zu medizinischer Versorgung durch methodistische Anbieter haben oder in einer methodistischen Einrichtung ohne eine kräftige Zahlung aus eigener Tasche.
Beide Parteien sagten, die Verhandlungen seien im Gange und sie hofften, bis Ende des Jahres eine Lösung zu haben.
Die Dominoeffekte, wenn bis Dezember keine Einigung erzielt wird. 31 würde nicht nur die Zehntausende berühren, deren arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung über das Blaue Kreuz erfolgt, darunter 14.000, die von zwei Plänen der Stadt Memphis abgedeckt werden. Es könnte auch viele in dem von TennCare abgedeckten Gebiet betreffen, einschließlich Kinder.
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Rep. Steve Cohen, D-Memphis, schrieb letzte Woche einen Brief an Gouverneur. Bill Lee bittet ihn, bei der Lösung der Diskussionen zu helfen. Wenn keine Einigung erzielt wird, könnten BlueCare- und TennCare Select-Mitglieder – TennCare-Programme, die von Blue Cross Blue Shield verwaltet werden – den Zugang zu erschwinglicher Behandlung in Einrichtungen des Methodist Le Bonheur Healthcare System verlieren. TennCare Select deckt speziell Kinder ab, die sich in Pflegefamilien befinden, geistige oder Entwicklungsbehinderungen oder Behinderungen haben, die sie für zusätzliches Sicherheitseinkommen qualifizieren.
Nach Angaben des Staates waren im November 178.796 Menschen in West Tennessee von BlueCare abgedeckt. Auch andere Versicherungsunternehmen arbeiten mit dem Staat zusammen, um den Versicherungsschutz für andere TennCare-Mitglieder zu verwalten. Es war nicht sofort klar, wie viele der 164.557 Kinder aus Shelby County auf den TennCare-Rollen betroffen sein würden. Bundesweit waren im November 53.732 Personen von TennCare Select abgedeckt. Es ist nicht klar, wie viele sich in West Tennessee oder Shelby County befanden.
Cohen sagte, er sei besonders besorgt über die Auswirkungen auf Kinder mit komplexen Gesundheitsbedürfnissen.
„Die offensichtliche Sackgasse zwischen BlueCross und Methodist Le Bonheur stellt ein ernsthaftes Risiko für alle TennCare-Empfänger dar, insbesondere aber für die Kinder, deren Bedürfnisse nur bei Le Bonheur erfüllt werden können“, schrieb er. „Operationen werden (abgesagt) und Eltern haben Angst, dass ihre Kinder nicht mehr die spezialisierte Betreuung erhalten können, die Le Bonheur ihr ganzes Leben lang geboten hat. Die Situation ist völlig inakzeptabel.“
Cohen bat Lee, die Parteien zusammenzubringen, um eine Vereinbarung auszuhandeln, und bat den Gouverneur, falls dies nicht möglich sei, die Abteilung von TennCare anzuweisen, besondere Vorkehrungen mit dem Le Bonheur Children’s Hospital für Kinder zu treffen, die von TennCare abgedeckt werden.
Amy Lawrence, Kommunikationsdirektorin von TennCare, sagte, dass es keine Auswirkungen auf BlueCare- oder TennCare Select-Empfänger geben wird, wenn bis zum nächsten Wochenende eine Einigung erzielt wird. Wenn nicht, wird die Abteilung daran arbeiten, einen Versicherungsausfall zu vermeiden.
„TennCare-Gesundheitspläne sind vertraglich verpflichtet, die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten, und arbeiten an der Übergangsversorgung, wenn keine Vereinbarung unterzeichnet wird“, sagte Lawrence.
Hier ist, was Sie über die laufenden Verhandlungen wissen müssen.
Wenn bis Ende des Jahres keine neue Vereinbarung getroffen wird, hat Methodist angekündigt, den Versicherungsanbieter um „eine Verlängerung zu bitten, um Störungen für unsere Patienten und ihre Familien so gering wie möglich zu halten“. Wenn dem nicht zugestimmt wird, würden diejenigen mit Blue Cross Blue Shield als Hauptversicherungsanbieter – einschließlich der vom Unternehmen verwalteten TennCare-Pläne – als Patienten außerhalb des Netzwerks behandelt.
Während einige Versicherungspläne Leistungen oder Erstattungen außerhalb des Netzwerks anbieten, führt der Besuch eines Anbieters außerhalb des Netzwerks fast immer zu viel höheren Kosten für den Patienten, von einer Standarduntersuchung bis hin zu einem Besuch in der Notaufnahme.
„Unsere Mitglieder haben die Freiheit, die Gesundheitseinrichtung ihrer Wahl aufzusuchen, und sie können sich dafür entscheiden, nach dem 1. Januar weiterhin Pflege von Methodist Le Bonheur in Anspruch zu nehmen – aber sie zahlen mehr für diese Pflege“, sagte Blue Cross. „Unsere Mitglieder können bis zum 31. Dezember weiterhin Pflege im Netzwerk bei Methodist in Anspruch nehmen. Wenn wir bis zum neuen Jahr keine Einigung erzielen können, haben die Mitglieder weiterhin im Netzwerk Zugang zum gesamten Angebot an qualitativ hochwertiger Pflege aus anderen Memphis- Gebietsversorger, darunter das Baptist Memorial Health Care System, das St. Francis Hospital und Regional One Health.“
Die Versicherungsgesellschaft betonte auch, dass das Scheitern einer Einigung keine Auswirkungen auf Anbieter haben würde, die Teil der mit Methodist Le Bonheur verbundenen Ärztegruppen sind. Es würde nur für methodistische Einrichtungen gelten, sagte Blue Cross.
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Als Antwort auf Fragen von The Commercial Appeal und in Duell-Gastkolumnen, die in The CA veröffentlicht wurden, fanden Vertreter von Methodist und Blue Cross verschiedene Wege, um dasselbe zu sagen: Das Problem ist Geld.
Blue Cross sagte, dass das System der Methodisten deutlich höhere Gebühren erhebt als andere Einrichtungen in der Gegend von Memphis, und insbesondere das Kinderkrankenhaus Le Bonheur erhebt bemerkenswert hohe Gebühren. Methodist sagte, Blue Cross habe das Krankenhaussystem aufgefordert, die Raten um 40 % zu senken, und kein Gegenangebot in Erwägung gezogen, obwohl es für die Gemeinden, denen es diente, eine kostenlose Versorgung bereitstellte.
Methodist lehnte es ab, die Einzelheiten der Verhandlungen mit der CA zu besprechen, sagte jedoch, dass seine Preise fair seien.
„Memphis ist ein enger Netzwerkmarkt, in dem Kostenträger wie Blue Cross, Cigna, United Healthcare und andere Tarife auf der Grundlage versicherter Leben aushandeln, um gemeinsam Kosten zu senken und gleichzeitig die Qualität zu verbessern. Methodist Le Bonheur Healthcare hat eine lange Erfolgsbilanz bei der Bereitstellung der qualitativ hochwertigsten und sichersten Versorgung aller anderen Gesundheitssysteme in diesem Bereich“, heißt es in einer Erklärung des Systems.
Vertreter der Methodisten sagten zwar, sie würden weiterhin mit Blue Cross verhandeln, ermutigten die Menschen aber auch, „sich an Ihre Personalabteilung zu wenden und ihnen zu sagen, dass Sie im MLH-Netzwerk bleiben möchten, indem Sie zu CIGNA, United Healthcare oder anderen Zahlern wechseln, die sie bestehen Einsparungen für Sie.“
Blue Cross sagte, das jüngste Gegenangebot von Methodist „biete keine Einsparungen, die eine erschwinglichere Deckung unmittelbar unterstützen würden“.
„Methodist Le Bonheur Healthcare berechnet uns deutlich höhere Tarife als andere Einrichtungen im Raum Memphis, was letztendlich unseren Mitgliedern gegenüber unfair ist. Wir bitten Methodist lediglich, faire Markttarife zu akzeptieren, die dem breiteren Markt in Memphis entsprechen“, sagte die Versicherungsgesellschaft .
Corinne S. Kennedy berichtet für The Commercial Appeal über wirtschaftliche Entwicklung und Gesundheitswesen. Sie ist per E-Mail unter erreichbarCorinne.Kennedy@CommercialAppeal.com