CMS Proposed Rule Addresses Multiple Aspects of Medicare Advantage Program for 2024, Including an Overpayment Rule Update | Bass, Berry & Sims PLC

12 月 14 日、メディケアおよびメディケイド サービス センター (CMS) は、2024 年の適用範囲のメディケア アドバンテージ (MA) プログラムのガイダンスに対するいくつかの変更と明確化を検討する規則案を発行しました。

この提案は、特に計画のマーケティング、アクセス、健康の公平性において、受益者の保護を強化することに焦点を当てています。 さらに、代理店は、メディケア 60 日間の過払い規則の「特定された過払い」の基準を虚偽請求法 (FCA) の「知識」基準と同期させることを提案しています。これは、MA 業界がリスク調整に関する最終規則を待っているため、重要な進展です。データ検証 (RADV)。

過払いルールの提案

過払い規則では、「過払い」を特定してから 60 日以内に CMS に報告し、返却する必要があります。 過払いルールは、メディケア パート A ~ D に適用されます。現在、パート C のコンテキストでは、MA プランは、ルールを適用するために過払いの「知識」を持っている必要はありません。 むしろ、MA プランは、過払いを受け取ったと「合理的な注意を払って」判断した場合、または判断すべきであった場合に、過払い (CMS に返還する必要がある) を「特定」したことになります。

パート C への過払い規則の適用可能性は、規則がメディケアの「保険数理上の同等性」および「同じ方法要件」に違反していると UnitedHealth が主張した最近の訴訟の対象でした。 2018 年 9 月、DC 地方裁判所は UnitedHealthcare Ins. 株式会社 v。 アザール 「恣意的で気まぐれ」で「違反」であると判断して、メディケア パート C の過払い規則を無効にしました。[d] その決定において、裁判所は、「合理的な勤勉さ」の基準は、FCA に単なる過失に対する責任を許しがたいものとする、と判示した。

待望の決定で UnitedHealthcare Ins. 株式会社 v。 ベセラ、2021 年 8 月 13 日、コロンビア特別区巡回区の米国控訴裁判所は、地方裁判所の判決を覆し、過払い規則はメディケア法の「数理上の同等性」および「同一の方法論」の要件に違反しておらず、恣意的でも気まぐれでもないと判断しました。これは、CMS のサービスごとの料金の調整者ポリシーからの説明のつかない逸脱として. 注目すべきことに、政府は、FCA の責任には過失以上のものが必要であるという地裁の判決に上訴しなかった。

控訴裁判所の決定に対する明らかな対応として、CMS は現在、「合理的な勤勉さ」の基準を FCA が使用する「知識」の基準に置き換えることを提案しています。 言い換えれば、ルールが提案どおりに最終化された場合、MA プランは、過払いの存在を実際に知っているか、過払いを無謀に無視したり故意に無視したりする場合、過払いを「特定」したことになります。 提案された「合理的な勤勉さ」基準の削除と、FCA の過払いに対する「知識」基準の採用は、パート C に加えて、メディケアのパート A、B、および D に適用されます。

メディケア・アドバンテージの提案

提案された規則は、現在の政権が健康の公平性と受益者の保護に重点を置いていることを優先して、多数のプログラム上の変更と明確化にさらに対処しています。 主な提案は、以下で説明する次の分野に焦点を当てています。

マーケティングとコミュニケーション

マーケティング慣行は、高度な精査と施行の対象となっています。 応答のように見えるものの中で、CMS は変更を提案しており、その変更にはとりわけ MA 計画に次のことを要求するものがあります。

  • ビジネスプランに関する電話をオプトアウトできることを、毎年書面で登録者に通知します。
  • 加入者が加入を決定するときはいつでも、MA プランの担当者が、加入者の加入選択が現在の補償範囲に与える影響を説明するようにしてください。
  • 保険に加入していない個人が負担する典型的な費用の比較に基づいて利用できる可能性のあるマーケティングの節約は控えてください。
  • サードパーティのマーケティング組織が、販売するすべての MA プランを一覧表示または言及していることを確認してください。
  • エージェント/ブローカーの活動を監視し、コンプライアンス違反を CMS に報告する監視計画を作成します。
  • メディケアの名前、ロゴ、およびメディケア カードの使用に関する個別の制限を遵守します。
  • 根拠のない最上級の使用は控えてください。
星評価

Medicare Star Ratings システムは、ケアの質や顧客サービスなど、さまざまな要因に基づいてプランのパフォーマンスを測定します。 これは、消費者がプランを評価および比較するためのツールとなることを目的としています。 CMS は、全体的な MA プランの品質を強化するために、パート C スター レーティング プログラムにいくつかの変更を提案しています。 たとえば、CMS は 2027 年のスター レーティングから始めて、2024 年と 2025 年の測定年からの測定データを使用して、健康公平指数の報酬を提案し、MA が特定の「社会的リスク要因」(二重資格、低-所得補助金、および障害)。

利用管理

監察官の HHS オフィスからの問い合わせに応じて、CMS は、MA 計画が適用基準と利用管理 (UM) ポリシーを開発および使用する時期と方法に影響を与える変更を提案します。 たとえば、CMS は、MA プランに次のことを要求することを提案しています。

  • 医療上の必要性を判断する際は、マニュアルやその他の指示に加えて、従来のメディケア保険適用法令および規制に従ってください (MA プランに適用される法律に取って代わられた場合を除きます)。
  • 医療上の必要性を判断するために使用される内部補償基準の開発中に考慮された証拠の公開要約を提供します。
  • 事前承認 (PA) プロセスを通じて付与された承認が、処方された治療コースの期間中有効であることを確認し、現在治療を受けている登録者に、新しい MA プランに切り替える際、従来のメディケアからメディケアに切り替える際に最低 90 日間の移行期間を与えるMA プラン、またはメディケアを初めて利用する場合。
  • UM および PA のポリシーを毎年見直し、LCD、NCD、およびその他の伝統的なメディケアの補償ポリシーを最新の状態に保つ、プランのメディカル ディレクターが率いる委員会を設立します。

上記に加えて、新しい提案では、従来のメディケア補償ポリシーには見られない内部、独自、または外部の臨床基準に基づいて、MA プランがメディケア補償項目またはサービスの補償を拒否することを禁止します。 メディケア当局またはガイダンスに適用基準がない場合、MA プランは、広く使用されている治療ガイドラインまたは臨床文献の現在の証拠に基づいて内部適用基準を使用することが許可されます。

健康の公平性

バイデン政権が健康格差の改善に重点を置いていることと一致して、この規則は、次のことを行うことにより、MA スペースでの健康の公平性を改善することを提案しています。

  • MA サービスが「文化的に適切な」方法で提供されるという CMS の既存のポリシーの広範な適用を明確にする。 民族的、文化的、人種的または宗教的マイノリティ; 障害者; 多様な性的指向と性同一性を持つ人々; 農村部または「剥奪のレベルが高いその他の地域」に住む人々。 そして「それ以外の場合、持続的な貧困や不平等によって悪影響を受ける」。
  • オピオイド使用障害 (MOUD) の薬で患者を治療するために、各プロバイダーの文化的および言語的能力、ハンディキャップのアクセシビリティ、および特定のプロバイダーの通知を免除し、すべての MA プロバイダー ディレクトリに含めることを要求します。
  • 医学的に必要な遠隔医療の利点へのアクセスを支援するために、デジタル健康リテラシーが低い登録者にデジタル健康教育を特定して提供するための手順を開発および維持することを MA 計画に要求します。
  • MA計画を必要とすることは、入学者間の健康と医療の格差を減らす活動を全体的な品質改善プログラムに組み込みます。
翻訳サービス

CMS は、サービス エリア内の少なくとも 5% の個人の第一言語である英語以外の言語で、および/またはリクエストに応じて補助補助およびサービスを使用してアクセス可能な形式で、MA プランが継続的に登録者に資料を提供することを要求することを提案します。または、登録者の優先言語の学習、および/またはアクセシブルな形式の必要性。 この提案は、登録者が翻訳または補助サービスを必要とするたびに個別に翻訳を依頼する必要がないようにすることを目的としています。 提案された規則では、完全に統合された D-SNP、高度に統合された D-SNP、およびメディケアとメディケイドの両方の資料を、メディケアが必要とする言語に加えて、メディケイドの有頭契約で必要とされる追加の言語に翻訳するための適用可能な統合計画も必要になります。 .

行動の健康

CMS は、MA における行動医療サービスのネットワーク アデカシー要件に対処することを提案しています。

  • 臨床心理学の認可を受けた臨床ソーシャル ワーカー (LCSW) と MOUD 処方者を、CMS のネットワーク アデカシー レビューで時間、距離、最低プロバイダー基準を使用して評価される専門分野として追加します。
  • 問題行動医療サービスを明示的に含めるために、サービス標準への既存の一般的なアクセスを修正します。
  • アクセス待機時間の最小基準を問題行動医療サービスに適用する。
  • 特定の問題行動医療サービスは、PA 要件から免除される可能性がある「緊急サービス」に該当する可能性があることを明確にしました。
  • 必要な計画は、行動医療調整プログラムを確立します。
プロバイダー契約終了の加入者通知要件

CMS は、理由のないプロバイダー契約条件と理由のあるプロバイダー契約条件について、特定の加入者通知要件を確立することを提案しています。 この提案では、プライマリ ケアおよび問題行動医療の提供者との契約条件が発生した場合に、具体的でより厳格な登録者への通知要件が追加されます。 CMS は、プロバイダー契約条件の通知内容の要件を指定することも提案しています。

提案された規則に対するコメントは、2023 年 2 月 13 日までに締め切られます。

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