California Plans Deny Mental Health Claims Despite New Law

Mehr als zwei Jahre nachdem Kalifornien ein Gesetz verabschiedet hat, das eine umfassendere Abdeckung der psychischen Gesundheit vorschreibt, scheinen Krankenversicherungen immer noch regelmäßig Ansprüche auf medizinisch notwendige Behandlungen abzulehnen, wie eine Umfrage in staatlichen Daten zeigt.

Laut einer Bloomberg Law-Analyse von Daten des Department of Managed Health Care und des Department of Insurance haben die kalifornischen Aufsichtsbehörden in den letzten zwei Jahren 65 % der angefochtenen Anträge auf Deckung der psychischen Gesundheit rückgängig gemacht. Für weitere 10 % dieser Ansprüche revidierten Gesundheitspläne ihre eigenen ursprünglichen Entscheidungen.

Gouverneur Gavin Newsom (D) unterzeichnete das Gesetz (SB 885), das Gesundheitspläne daran hindern sollte, die Kosten für notwendige Behandlungen zu verweigern, da pandemiebedingte Depressionen und Angstzustände stark zunahmen. In einer damaligen Umfrage der Kaiser Family Foundation gaben etwa 53 % der Erwachsenen an, dass sich die psychische Gesundheit aufgrund von Sorgen und Stress wegen des Coronavirus verschlechtert.

Während die Pandemieprobleme nachlassen, hält die psychische Gesundheitskrise des Landes an. Die Umfrage der American Psychological Association vom Herbst 2022 unter fast 63.000 zugelassenen Psychologen ergab eine konstant hohe Nachfrage nach Behandlung von Angstzuständen und Depressionen und eine steigende Nachfrage nach Traumata und Störungen des Substanzgebrauchs.

Das Gesetz von 2020 besagt, dass die kalifornischen Gesundheitspläne die gleiche Deckung für die Behandlung von psychischen Gesundheits- und Substanzstörungen bieten müssen wie für körperliche Probleme. Deckungsentscheidungen zu Dienstleistungen oder Produkten, die diese psychischen Erkrankungen oder ihre Symptome verhindern, diagnostizieren oder behandeln, müssen nach „allgemein anerkannten Standards“ getroffen werden. Das Gesetz trat 2021 in Kraft.

Kalifornische Pläne müssen jetzt Kriterien verwenden, die von vier gemeinnützigen Vereinigungen entwickelt wurden, um Deckungsentscheidungen zu treffen, anstatt sich auf ihre eigenen internen Richtlinien zu verlassen. Die Gruppen, die die Kriterien geschrieben haben, sagen, dass viele Pläne sie immer noch nicht verwenden.

“Die Umsetzung war lückenhaft”, sagte Kenneth Minkoff, ein Psychiater, der an der Entwicklung der Kriterien der American Association for Community Psychiatry mitgewirkt hat, um das Versorgungsniveau bei psychischen Störungen bei Erwachsenen zu bestimmen. „Nicht alle Unternehmen nutzen die Tools.“

Minkoff und Michael Flaum, der unmittelbare ehemalige Präsident der Psychiatrievereinigung, sagten, sie erwarteten, sich mit 42 Anbietern von Gesundheitsplänen zu treffen, um das Personal in der Anwendung der Kriterien zu schulen. Mindestens ein Drittel der Unternehmen habe den Verband nie kontaktiert, sagten sie in einem Interview.

Die American Society of Addiction Medicine, die American Academy of Child and Adolescent Psychiatry und die World Professional Association for Transgender Health legen ebenfalls Richtlinien für die medizinische Notwendigkeit fest, die kalifornische Gesundheitspläne gemäß SB 855 einhalten müssen.

Die Verbände wurden beauftragt, objektive Kriterien zu schreiben, ein etwas schwer fassbares Ziel im Bereich der psychischen Gesundheit. Im Gegensatz zu Erkrankungen, bei denen objektive Tests die notwendige Pflege bestimmen können, scheint sich die psychische Gesundheit „mehr auf das Urteil der einzelnen Anbieter zu verlassen“, sagte Glenn Melnick, Professor für Gesundheitsfinanzierung an der University of Southern California.

Kleiner Prozentsatz

Die umstrittenen Ansprüche in den Jahren 2021 und 2022 machen einen winzigen Bruchteil aller Kalifornier aus, die durch eine private Krankenversicherung abgedeckt sind – weniger als ein Hundertstel von 1 %, so Mary Ellen Grant, Sprecherin der California Association of Health Plans.

„Anstatt sich auf diesen winzigen Prozentsatz von Leistungsverweigerungen zu konzentrieren, von denen die überwiegende Mehrheit keine Auswirkungen auf die Patientenversorgung hat, sollte der Schwerpunkt vielleicht auf der Tatsache liegen, dass die überwältigende Mehrheit der Dienste für psychische Gesundheit und Suchterkrankungen abgedeckt sind und werden, Sie sagte. Der Verband vertritt 44 Full-Service-Gesundheitspläne, die mehr als 26 Millionen Kalifornier abdecken.

„Das Ausmaß dieses Problems ist viel größer, weil dies die kleine Gruppe von Leuten ist, die Anklang finden“, sagte JoAnn Volk, Co-Direktorin des Zentrums für Reformen der Krankenversicherung an der McCourt School of Public Policy der Georgetown University.

Laut einer Umfrage der Kaiser Family Foundation aus dem Jahr 2020 wurden landesweit etwa 150.000 Ansprüche auf Verhaltensgesundheit im Rahmen des Affordable Care Act-Pläne abgelehnt, weil Versicherungsunternehmen sie als nicht medizinisch notwendig erachteten, etwa ein Fünftel der gesamten Anträge auf medizinische Notwendigkeit.

Grant von der California Association of Health Plans sagte, die Daten zu angefochtenen Ansprüchen beinhalten solche, die fälschlicherweise an den Gesundheitsplan anstatt an die Anbietergruppe gesendet werden, Ansprüche, die an den falschen Gesundheitsplan übermittelt werden, doppelte Ansprüche oder Ansprüche, die nicht vollständig sind Information.

„Keiner dieser Gründe wirkt sich auf die Pflege aus“, sagte sie.

‘Wohltuend’

Dennoch kämpfen Patienten gegen Planverweigerungen durch staatliche Aufsichtsbehörden. In drei Viertel der Fälle gewinnen sie, entweder mit den Aufsichtsbehörden oder den Plänen selbst. Die staatlichen unabhängigen Prüfer bestätigten nur ein Viertel der Entscheidungen der Gesundheitspläne in den Jahren 2021 und 2022. Das Department of Managed Health Care, das HMOs wie Kaiser Permanente beaufsichtigt, bearbeitet über 90 % der Streitigkeiten.

Die 934 Personen, die gegen ihre abgelehnten Ansprüche bei den kalifornischen Versicherungsaufsichtsbehörden Berufung einlegten, beantragten eine Deckung für Dienstleistungen wie die stationäre Behandlung von Drogenkonsum oder eine Brustvergrößerung für Personen mit Geschlechtsdysphorie.

Fast die Hälfte der Herausforderungen war die verweigerte Abdeckung von stationären Behandlungszentren, in denen Patienten für einen festgelegten Zeitraum in einem Heim untergebracht werden, um sich wegen Drogenabhängigkeit oder anderen psychischen Erkrankungen behandeln zu lassen.

„Das sind mit Sicherheit teure Dienste“, sagte Nikole Benders-Hadi, eine zugelassene Psychiaterin und medizinische Direktorin des digitalen Gesundheitsunternehmens Includes Health. Fügen Sie mehrere Unterspezialisten und sich ständig ändernde Pflegebedürfnisse hinzu und „das wird auch die Gesamtkosten der Pflege erhöhen“.

Gesundheitspläne haben in den letzten zwei Jahren Fortschritte gemacht. Im Jahr 2020, dem Jahr vor dem Inkrafttreten von SB 855, wurden über 71 % der unabhängigen medizinischen Überprüfungen des Department of Managed Health Care aufgehoben. Im ersten Jahr der Umsetzung des Gesetzes ging diese Rate auf 62 % zurück, sagte Kevin Durawa, Senior Media Officer bei der Agentur.

Für Flaum, einen der Psychiater, die an der Entwicklung der Kriterien mitgewirkt haben, zeigen die Anzahl der Überprüfungen und die Rate der aufgehobenen Entscheidungen, dass das System funktioniert.

“Diese Daten kamen mir nicht problematisch vor, diese Daten kamen mir irgendwie beruhigend vor”, sagte er.

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