The Case For Greater Focus On Innovation In Medicare Advantage

Das Center for Medicare & Medicaid Innovation (das Innovation Center) wurde durch Abschnitt 3021 des Affordable Care Act gechartert. Sein Zweck bestand darin, die Implementierung neuer Zahlungs- und Bereitstellungsmodelle zu rationalisieren, indem dem Centers for Medicare & Medicare Services (CMS) Innovation Center ein alle 10 Jahre erneuertes Kongressbudget in Höhe von 10 Mrd. USD zum Testen neuer Modelle und die Befugnis zur Skalierung erfolgreicher Pilotprojekte gegeben wurde. Als das Innovation Center 2010 gegründet wurde, sollte es eine beschleunigte Ära der Reform der Zahlungsabwicklung in den Vereinigten Staaten einleiten.

Seither ist die Bilanz des Innovationszentrums bestenfalls als durchwachsen zu bezeichnen. Das Zentrum könnte jedes Modell skalieren, das versicherungsmathematisch als qualitätsverbessernd und kostensenkend zertifiziert ist, aber nur eine Handvoll Modelle wurde zertifiziert. Wichtig ist, dass das Portfolio im Umfang eingeengt wurde und sich zunächst auf Modelle konzentrierte, die die Koordination der Versorgung im Rahmen des Fee-for-Service (FFS) Medicare-Programms verbessern würden. Mit rund 50 % der Medicare-Begünstigten, die jetzt im Medicare Advantage (MA)-Programm sind, ist es im Innovationsportfolio der Regierung unterrepräsentiert – mit nur dem MA Value-Based Insurance Design (VBID)-Modell als bemerkenswerter Ausnahme.

Die Gründe für diese Unterrepräsentation sind wahrscheinlich vielfältig.

Erstens war MA zum Zeitpunkt der Gründung des Zentrums (als ich Teil des Gründungsteams war) weniger prominent als heute, da nur 25 % der Begünstigten im Jahr 2010 versuchten, ihre Medicare-Leistungen aus privaten Krankenversicherungen zu erhalten. Seitdem , hat das MA-Programm an Popularität zugenommen, da sich immer mehr Medicare-Begünstigte für die reichhaltigeren Leistungsangebote und vorhersehbareren Kosten von MA entscheiden.

Zweitens gibt es seit langem eine unverkennbare Voreingenommenheit gegenüber MA, früher bekannt als Teil C: Medicare+Choice. Bei seiner frühesten Umsetzung in den späten 1990er Jahren litt das Programm unter Betrug, Verschwendung und Missbrauch sowie fragwürdigen Marketing- und Leistungsgestaltungspraktiken. Infolgedessen betrachteten die föderalen politischen Analysten und politischen Beamten, die die Agenda des Innovationszentrums festlegten, es als ein marginales Programm, das FFS Medicare unterlegen war.

Angesichts des derzeitigen Wachstums des MA-Programms – und der zunehmenden politischen Aufmerksamkeit für seine Mängel – fordern Sie jedoch, dass das Innovationszentrum MA-Innovationen mehr Aufmerksamkeit schenkt, die die Qualität der Versorgung verbessern und die Kosten senken. Angesichts der großen Popularität des MA-Programms in armen, marginalisierten und Minderheitengemeinschaften steht eine auf MA ausgerichtete Agenda des Innovationszentrums im Einklang mit dem erklärten Interesse der Biden-Regierung, die gesundheitliche Chancengleichheit voranzutreiben.

Der Fokus des erweiterten Innovationszentrums auf MA könnte sich auf neue Lösungen konzentrieren, um die Reihe anerkannter Herausforderungen mit dem Programm anzugehen.

Eine Reihe von Modellen könnte sich auf die Einführung neuer Wege zur Identifizierung und Belohnung von Risiken konzentrieren, die Daten und Echtzeitentscheidungen nutzen. Derzeit erstattet CMS MA-Pläne für die Versorgung kranker Patienten über das Codierungssystem der hierarchischen Zustandskategorie (HCC). Ein angemessenes Risikoanpassungssystem ist notwendig, um sicherzustellen, dass Gesundheitspläne einen Anreiz haben, die kranksten Patienten zu suchen und zu versorgen. Das System unterliegt jedoch einem “Spiel” und zahlt für einige Patienten zu viel und für andere Patienten zu wenig. Das Innovationszentrum könnte neue Wege zur Risikobewertung und -belohnung testen, die Echtzeitentscheidungen und maschinelles Lernen nutzen. Diese neuen Ansätze könnten dazu beitragen, Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu reduzieren und eine größere Nachhaltigkeit für das Medicare-Programm zu schaffen.

Eine zweite Reihe von Modellen könnte sich auf neue Methoden der Qualitätsmessung und die Modernisierung des Star Ratings-Programms konzentrieren. Das Star-Ratings-Programm bietet derzeit Gesundheitsplänen Reputation und finanzielle Belohnungen, die den Mitgliedern von Gesundheitsplänen ein höheres Maß an Service und klinischer Qualität bieten. Das Star-Ratings-Programm konzentriert sich jedoch auf eine diskrete Reihe von Präventivmaßnahmen und Gesundheitsplan-Erfahrungsbewertungen – und könnte mehr tun, um sich auf die tatsächliche Qualität der Versorgung und gesundheitliche Chancengleichheit zu konzentrieren. Einer der aufkommenden Bereiche, die für Begünstigte von MA-Plänen Anlass zur Sorge geben, war der Einsatz aggressiver Nutzungsmanagementpraktiken. Das Innovationszentrum könnte ein neues Star-Rating-Programm testen, das eine Reihe von „Medicare Advantage Never-Events“ einführt, um sicherzustellen, dass Gesundheitspläne das Versprechen einhalten, die Pflege zu koordinieren und keine Abstriche zu machen, um ihre finanziellen Ziele zu erreichen. Es könnte auch einen neuen „Verbesserungsfaktor“ testen, der MA-Pläne zur Verringerung von Ungleichheiten zwischen unterversorgten Bevölkerungsgruppen belohnt.

Eine dritte Gruppe von Modellen könnte sich auf spezielle Bevölkerungsgruppen konzentrieren, die derzeit vom Medicare-Programm unterversorgt sind. Während CMS Special Needs Plans (SNPs) anbietet, gibt es Möglichkeiten, das bestehende Portfolio von SNPs zu erweitern und gleichzeitig zusätzliche Pläne zu testen. Zum Beispiel hat CMS einen Demenz-SNP, dessen Design seine Registrierung und Popularität begrenzt hat, während der demografische Gegenwind eine stärkere Konzentration auf diese Bevölkerungsgruppe erfordert. Darüber hinaus könnte ein Gesundheitsplan von Vorteil sein, der sich auf die wachsenden Bedürfnisse älterer und behinderter Erwachsener konzentriert, die von Obdachlosigkeit betroffen sind. Ältere Erwachsene würden stark von der Schaffung neuer MA-Gesundheitsplanmodelle profitieren, die speziell auf Bevölkerungsgruppen ausgerichtet sind, die von FFS Medicare und den bestehenden MA-Angeboten unterversorgt sind.

Eine vierte Reihe von Modellen könnte sich auf neue Verkaufs- und Vertriebsmodelle konzentrieren, die MA-Makler nutzen, um mehr Gesundheitsmanagement und Gesundheitsprävention zu fördern. Irreführende Marketingpraktiken von MA-Maklern werden zunehmend genau untersucht, zuletzt mit einer Untersuchung des Finanzausschusses des Senats unter der Leitung des Vorsitzenden Ron Wyden (OR) und dem Anruf der US-Vertreter Mark Pocan (WI-02) und Ro Khanna (CA-17). Versicherern die Verwendung von „Medicare“ in der Werbung zu verbieten. Makler in MA erhalten eine Vorauszahlung sowie eine lebenslange jährliche „Tail Payment“ für jeden Begünstigten, den sie in einen Plan aufnehmen. Die besten Makler verdienen diese Nachzahlung, indem sie den Begünstigten eine kontinuierliche Betreuungskoordination und -navigation bieten. Es kann Möglichkeiten geben, die Art der Zahlungen an Makler zu ändern, um ihre Rolle als kommunale Gesundheitshelfer, Pflegenavigatoren und Gesundheitsfürsprecher im Namen der Begünstigten, denen sie dienen, zu stärken und gleichzeitig die Qualität der Pflege und des Dienstes zu verbessern.

Leider hat sich die bundesweite Debatte über MA zu einem allzu vereinfachenden akademischen Diskurs darüber entwickelt, ob Ergebnisse und Kosten bei MA besser oder schlechter sind als bei FFS Medicare. Während sich diese Debatte weiter entfaltet und wichtig ist, die Leute haben gesprochen. Ab dem 1.1.23 wird sich mehr als die Hälfte der Medicare-Begünstigten dafür entscheiden, ihre Medicare-Versicherung über privat verwaltete MA-Pläne statt über FFS Medicare zu erhalten. Der Bedarf an Innovationen im Programm war noch nie so dringend oder relevanter.

CMS und das Innovationszentrum müssen ihre Arbeit im Auftrag von fortsetzen alles Begünstigten und beschleunigt die Arbeit zur Verbesserung der Verwaltung des MA-Programms.

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