Understanding Vitiligo | A Managed Healthcare Executive K-Cast

Vitiligo ist eine Autoimmunerkrankung, die Melanozyten oder Pigmentzellen im Körper angreift, was dazu führt, dass weiße Flecken auf der Haut erscheinen. Die genaue Prävalenz der Krankheit ist unbekannt, aber es wird angenommen, dass sie im Bereich von 0,5 % bis 2 % der Menschen weltweit liegt. Die meisten Patienten mit dieser Krankheit möchten sie loswerden, aber einige Patienten möchten einfach nur von anderen akzeptiert werden. Vitiligo kann das Aussehen dramatisch verändern.

„Es gibt Leute, die nicht gerne in Restaurants essen, weil sie das Gefühl haben, dass die Leute sie anstarren“, sagte David Rosmarin, MD, stellvertretender Vorsitzender für Bildung und Forschung in der Abteilung für Dermatologie am Tuft Medical Center in Boston. „Natürlich fühlen sich Kinder gemobbt und angestarrt, und sie werden gefragt: ‚Was ist los mit dir?’ “

Wirtschaftliche Belastung

Das Bezahlen von Kleidung und Kosmetika zum Verstecken von Vitiligo ist eine übliche wirtschaftliche Belastung, und die Behandlung kann auch kostspielig sein. Die Phototherapie, eine der häufigsten Behandlungen, erfordert mindestens 70 Behandlungen, um festzustellen, ob sie funktioniert. Laut Rosmarin können Probleme mit dem Selbstbild zu Depressionen oder Angstzuständen führen oder psychische Probleme verschlimmern, die Patienten möglicherweise bereits haben.

Vitiligo ist eine medizinische Krankheit, kein kosmetisches Problem. Bis zu 25 % der Patienten mit Vitiligo haben auch eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse, wie die Hashimoto-Krankheit oder die Basedow-Krankheit. Andere Krankheiten, die zusammen mit Vitiligo auftreten, sind Typ-1-Diabetes und perniziöse Anämie.

Behandlungsziele

Rosmarin gruppierte Behandlungsziele in vier Kategorien. Manche Patienten möchten nur wissen, was ihre Krankheit ist, während andere den Pigmentverlust stoppen möchten und noch mehr ihre natürliche Farbe wiedererlangen möchten. Das vierte Ziel ist die Pigmenterhaltung nach der Wiederherstellung.

Der Krankheitsverlauf manifestiert sich auf unterschiedliche Weise. Am häufigsten haben Patienten Trichrome Vitiligo, die aus weißen Flecken, natürlicher Hautfarbe und einer Zwischenfarbe besteht. Kleine weiße Punkte sind ebenfalls ein Zeichen für Aktivität. Vitiligo kann an der Stelle eines Hauttraumas wie einer Tätowierung oder eines Kratzers auftreten, obwohl dies weniger häufig vorkommt.

Ein 12-wöchiger Kurs mit oralen Kortikosteroiden – oft Dexamethason – ist ein üblicher Ansatz, um das Fortschreiten der Vitiligo zu stoppen. Die Behandlung wird in der Regel gut vertragen, kann aber zu Gewichtszunahme oder Schlafstörungen führen.

Phototherapie ist die zweithäufigste Behandlung und kann in Kombination mit Steroiden gegeben werden. Es kann eine Repigmentierung einleiten, indem es „das Immunsystem beruhigt“. Die Phototherapie kann in einem Lichtkasten mit Schmalband-Ultraviolett-B verabreicht werden, und die bevorzugte Behandlung ist laut Rosmarin mindestens zweimal pro Woche. Kleine Bereiche der Depigmentierung können mit einem Excimer-Laser behandelt werden. Die dritthäufigste Phototherapie kombiniert einen Photosensibilisator (Psoralen) mit ultraviolettem A und ist als PUVA bekannt. Es wird nicht so gut vertragen und seltener durchgeführt.

Repigmentierung erreichen

Um die Repigmentierung einzuleiten, wird den Patienten typischerweise eine Kombination aus Kortikosteroiden und topischen Calcineurin-Inhibitoren verabreicht. Eine sorgfältige Behandlung ist von entscheidender Bedeutung, da Steroide über lange Zeiträume eine Ausdünnung und Aufhellung der Haut, Atrophie, Dehnungsstreifen und Teleangiektasien (erweiterte Blutgefäße der Haut) verursachen können.

Calcineurin-Inhibitoren sind nützlich für empfindliche Körperstellen wie die Augenlider, da die Anwendung von Kortikosteroiden in diesen Bereichen zu Katarakt oder Glaukom führen kann. Kortikosteroide sind laut Rosmarin besser für dickere Haut geeignet.

Neuere Ergebnisse aus großen Studien hätten gezeigt, dass die Kombination von topischen Calcineurin-Inhibitoren mit einer Phototherapie das Krebsrisiko nicht erhöhe, wie bisher vermutet, so Rosmarin. Patienten, die sich keiner Phototherapie unterziehen können, beginnen mit topischen Mitteln. Wenn sie nicht ansprechen, schlagen die Ärzte in der Regel eine erneute Phototherapie als Add-on vor. „Wenn ja und es funktioniert, dann großartig“, sagte Rosmarin. „Wenn nicht, dann gehe ich vielleicht zu JAK (Januskinase)-Hemmern über.“

Opzelura, ein großer Fortschritt

Im Juli 2022 wurde Opzelura (Ruxolitinib)-Creme die erste von der FDA zugelassene
zugelassenes Medikament zur Repigmentierung bei Vitiligo. Ruxolitinib ist ein JAK-Hemmer, und diese Creme wirkt besonders gut an allen Körperstellen außer den Händen und Füßen, erklärte Rosmarin. Ein Drittel bis 40 % der Patienten, die Opzelura ein Jahr lang anwenden, stellen fest, dass ihre Vitiligo viel weniger oder gar nicht mehr wahrnehmbar ist. Bei Jugendlichen steigt diese Zahl auf über 50 %. Das mache Opzelura neben Kortikosteroiden, Calcineurin-Inhibitoren und Phototherapie zu einer First-Line-Option für Patienten, sagte er.

Over-the-Counter-Antioxidantien und alternative Therapien wie Ginkgo biloba und Polypodium können ebenfalls von gewissem Wert sein. Mikropigmentierung, eine Form des Tätowierens zur Wiederherstellung der Hautfarbe, ist eine Option, aber Rosmarin warnte davor, dass sie nur von einem sehr erfahrenen Fachmann durchgeführt werden sollte und sich nicht auf den dynamischen Bereich des natürlichen Hauttons verlassen kann.

Wenn die Pigmentierung wiederhergestellt ist, ist es wichtig, sie zu erhalten? Laut Rosmarin wird hierfür zweimal wöchentlich topisches Tacrolimus empfohlen. Phototherapie ist auch eine Option, sagte er. Weitere Studien werden zeigen, wie gut die Pigmentierung der Patienten nach der Behandlung mit Opzelura erhalten bleibt.

Die Studien TRuE-V1 und TRuE-V2 bildeten die Grundlage für die FDA-Zulassung von Opzelura. Erwachsene und jugendliche Patienten, bei denen 3 % bis 10 % der Körperfläche und etwas Gesichtsfläche von Vitiligo betroffen waren, wurden nach dem Zufallsprinzip Opzelura 1,5 % zweimal täglich für 24 Wochen zugeteilt, gefolgt von 28 Wochen Opzelura für alle Patienten. Am Ende des 24-wöchigen Zeitraums zeigten 30 % der Patienten, die Opzelura erhielten, eine Verbesserung der Vitiligo im Gesicht um 75 % oder mehr im Vergleich zu 10 % der Patienten unter Placebo. „(Dies) ist ein bedeutsames Ergebnis für Patienten“, sagte Rosmarin.

Die Repigmentierung des Gesichts wurde als Wirksamkeitsendpunkt gewählt, da die Repigmentierung lange dauert und das Gesicht schneller reagiert, erklärte er. Der Rumpf und die Gliedmaßen reagieren langsamer und die Hände und Füße sind am schwierigsten zu repigmentieren.

Nach einem Jahr hatten 50 % der Patienten eine Verbesserung der Vitiligo im Gesicht von 75 % oder mehr erreicht, und die Hälfte hatte eine Repigmentierung von 50 % oder mehr am ganzen Körper erreicht. „Dies ist (Opzelura)-Creme allein, nicht in Kombination, wo es sogar besser und schneller wirken kann“, sagte er.

Opzelura wurde gut vertragen, wobei 6 % der Patienten Akne bekamen, die meist mild war, und 2 % die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abbrachen. In der Subgruppenanalyse machten Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Alter und Krankheitsdauer keinen signifikanten Unterschied in der Gesichtsreaktion.

Abdeckungsprobleme

Rosmarin beschrieb Opzelura als Game Changer. Patienten, die mit anderen Medikamenten versagt haben, können mit diesem Produkt Erfolg haben. Einige Kostenträger halten Vitiligo jedoch immer noch für eine kosmetische Krankheit. Dies führt dazu, dass sie die Kostenübernahme für Calcineurin-Inhibitoren, Phototherapie und andere Behandlungen verweigern, obwohl die meisten Kortikosteroide abdecken, da diese relativ kostengünstig sind. Rosmarin geht davon aus, dass Opzelura aufgrund seines FDA-Zulassungsstatus zu günstigeren Deckungsentscheidungen führen wird.

Entscheidungen über die Deckung der Kostenträger sollten der Reaktionslogik folgen, sagte er. Calcineurin-Inhibitoren sollten die First-Line-Behandlung für Vitiligo im Gesicht sein. Wenn es nach ein paar Monaten keine Besserung gibt, „dann ist es vernünftig, (Opzelura) zu versuchen“, und Opzelura sollte die erste Wahl für Körperbeteiligung sein, für die Calcineurin-Inhibitoren weniger wirksam sind, sagte Rosmarin.

Orale JAK-Inhibitoren sind nützlich in Fällen, in denen Vitiligo an mehreren Stellen schnell fortschreitet, oder bei Patienten mit einer großen Oberfläche. „Es ist auch vernünftig, Kortikosteroide zuerst am Körper auszuprobieren, solange es keine Kontraindikation gibt, aber es muss ein vernünftiges Zeitfenster geben“, sagte Rosmarin.

Opzelura ist für Patienten indiziert, bei denen höchstens 10 % der Körperfläche betroffen sind. Die Studien gingen jedoch bis zu 20% hoch, und bei dieser Anwendungsebene könnte Opzelura sicherer sein als orale Behandlungen, sagte er. Es ist nicht genug darüber bekannt, warum einige Patienten nicht auf Opzelura oder die Synergie zwischen Opzelura und Phototherapie ansprechen.

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