Health insurance schemes are squeezing vulnerable patients

Von David Balto

Der Staub hat sich über die Zwischenwahlen gelegt, und wir sind zurück in einer Ära der geteilten Regierung. Das Gesundheitswesen steht weiterhin im Mittelpunkt, da viele Amerikaner Schwierigkeiten haben, sich verschreibungspflichtige Medikamente zu leisten, und die Bemühungen, den Zugang für Patienten zu verbessern, die Zugänglichkeit zu verbessern und die Kosten für Verschreibungen zu senken, ungelöst bleiben.

Das aktuelle Umfeld ist eine gute Gelegenheit für politische Entscheidungsträger, sich auf die Lösung eines politischen Problems zu konzentrieren, das nach übereinstimmender Meinung den Patienten die Wahl verweigert und die Kosten erhöht. Es ist an der Zeit, gegen das Verhalten von Pharmacy Benefit Managers (PBMs) vorzugehen, versteckte Mittelsmänner, die im Auftrag von Versicherern arbeiten und mehr Einfluss darauf haben, welche Medikamente Sie einnehmen und was sie Sie kosten, als die meisten Patienten glauben.

Diese Mittelsmänner haben komplizierte Systeme entwickelt, um zu verhindern, dass Patienten Zugang zu den von ihren Ärzten empfohlenen Medikamenten erhalten – einschließlich der Verweigerung der vollen Zuzahlungshilfe, auf die sich schutzbedürftige Menschen verlassen, um sich ihre Medikamente leisten zu können.

Viele Hersteller leisten finanzielle Zuzahlungshilfe für Patienten mit seltenen, lebensbedrohlichen oder komplexen chronischen Erkrankungen und tragen 2021 12 Milliarden US-Dollar bei. PBMs haben jedoch Programme entwickelt, um diese Hilfe für sich und ihre Versicherungskunden einzustecken, ohne den Patienten die volle Anerkennung zu gewähren. Diese Programme sind als Zuzahlungsakkumulatoren und Zuzahlungsmaximierer bekannt und belasten Patienten mit einem größeren Anteil an Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente und anderen Kosten im Zusammenhang mit ihrer Krankheit.

Zuzahlungsakkumulatoren sind ein System, bei dem Zuzahlungsunterstützung, die normalerweise auf den Selbstbehalt eines Patientenversicherungsplans angerechnet würde, und der Höchstbetrag der Selbstbeteiligung daran gehindert wird. Wenn die Unterstützung zu oft ausläuft, können sich die Patienten die plötzlichen hohen Kosten nicht leisten und hören auf, die lebenswichtigen Medikamente zu nehmen, die ihre Ärzte verschrieben haben. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Plan einen Zuzahlungsakkumulator enthält, ist ziemlich hoch – 43 Prozent im Jahr 2021 – gegenüber 28 Prozent im Jahr 2018.

In einem Maximierungsschema verlangen PBMs von Patienten, dass sie am Programm teilnehmen, damit ihre Medikamente abgedeckt sind. Der Höchstwert des Copay-Programms des Herstellers wird in der Regel gleichmäßig über das Jahr verteilt. Dies mag zwar so klingen, als würde es den Patienten zugute kommen, aber das System zählt die Unterstützung nicht zu Selbstbehalten oder Höchstbeträgen aus eigener Tasche – was die Patienten dazu zwingt, diese dramatisch gestiegenen Kosten zu tragen. Und wer chronisch krank ist, weiß, dass verschreibungspflichtige Medikamente nicht die einzigen Kosten für Patienten sind: Arztbesuche, Laboruntersuchungen, medizinische Geräte und gelegentlich Krankenhausaufenthalte gehören dazu. Nicht in der Lage zu sein, Copay-Unterstützung auf ihre Selbstbehalte anzuwenden, bedeutet, dass Patienten mehr Rechnungen für diese Dienstleistungen aus eigener Tasche bezahlen müssen, selbst wenn die Pläne mehr Geld einbringen.

Man würde erwarten, dass unsere Bundesbehörden, die mit dem Schutz der Verbraucher beauftragt sind, an die Spitze treten und diese Systeme regulieren würden, aber das haben sie nicht. Leider haben die Centers for Medicare and Medicaid Services diesen Akkumulator- und Maximierer-Policen zu einem Aufblühen verholfen, indem sie es den Versicherern erlaubten, Zuzahlungen von der Kostenbeteiligung auszuschließen. Als Reaktion darauf reichten Patientenvertretungen eine Klage gegen eine kürzlich von CMS eingeführte Regel ein, die es Versicherern erlaubte, Zuzahlungsakkumulatoren zu verwenden, und behaupteten, die Regel verstoße gegen geltendes Bundesrecht und widerspreche direkt der eigenen Definition der Regierung von Kostenbeteiligung.

Gesetzgeber auf Bundes- und Landesebene haben erneut die Möglichkeit, ihren Teil dazu beizutragen und PBMs und Plänen die Umsetzung dieser Systeme zu verbieten. 16 Staaten haben Zuzahlungsakkumulatoren verboten, aber das betrifft nur 10 Prozent aller kommerziell versicherten Patienten. Es ist jetzt an der Zeit, auf Bundesebene Maßnahmen zu ergreifen, um ein Gesetz zu erlassen, das von einer überparteilichen Gruppe von Gesetzgebern eingeführt wurde – das HELP Copays Act – das die CMS-Regel umkehren würde, die es Versicherern erlaubt, diese Systeme zu nutzen.

Es ist an der Zeit, sich gegen PBMs zu wehren, die ihre Taschen auf Kosten der Patienten füllen. Wenn die politischen Entscheidungsträger zeigen wollen, dass sie es ernst meinen, Patienten dabei zu helfen, sich ihre verschreibungspflichtigen Medikamente zu leisten, müssen sie das Umfeld überarbeiten, das es PBMs und Gesundheitsplänen ermöglicht hat, ein Arzneimittelversorgungssystem zu schaffen, das sich selbst gegenüber den Patienten nützt.

David Balto ist ehemaliger Policy Director bei der Federal Trade Commission und fungiert als Direktor der Coalition to Protect Consumer Choice. Er schrieb dies für InsideSources.com.

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