A growing psychiatrist shortage and an enormous demand for mental health services

Una persona su 5 negli Stati Uniti ha avuto una malattia mentale nel 2019, per un totale di 51,5 milioni di persone. Poi il COVID-19 ha colpito.

La paura di contrarre il virus mortale, la perdita di persone care, il doloroso isolamento sociale, le battute d’arresto economiche e altri potenti fattori di stress hanno eroso il benessere delle comunità in tutto il paese. Al culmine della pandemia, il 40% degli adulti riportava sintomi di ansia o depressione, rispetto all’11% pre-COVID. Nel tempo, questa percentuale è scesa al 33% nel giugno 2022, ancora superiore ai livelli pre-pandemia.

Eppure gli Stati Uniti non hanno abbastanza professionisti della salute mentale per curare tutti coloro che soffrono. Già più di 150 milioni di persone vivono in aree di carenza di professionisti della salute mentale designate a livello federale. Entro pochi anni, il paese mancherà tra 14.280 e 31.109 psichiatri, psicologi, assistenti sociali e anche altri saranno sovraestesi, dicono gli esperti.

“Abbiamo una carenza cronica di psichiatri e continuerà a crescere”, afferma Saul Levin, MD, CEO e direttore medico dell’American Psychiatric Association. “Alla gente non può importare. Colpisce le loro vite, la loro capacità di lavorare, di socializzare o persino di alzarsi dal letto”.

Inoltre, il divario tra necessità e accesso è più ampio tra alcune popolazioni, comprese quelle nelle zone rurali. In effetti, più della metà delle contee statunitensi non dispone di un solo psichiatra. In Nebraska, “potresti dover aspettare mesi per un appuntamento, anche per le persone che sono abbastanza malate”, afferma Howard Liu, MD, MBA, psichiatra presso l’Università del Nebraska Medical Center (UNMC) a Omaha.

Diversi fattori alimentano la carenza. “La popolazione degli Stati Uniti è cresciuta, c’è molta necessità di salute mentale, soprattutto con la pandemia, e non abbiamo abbastanza spazi di residenza per formare le persone”, afferma Anna Ratzliff, MD, PhD, direttrice del programma di residenza in psichiatria presso l’Università di Washington (UW) a Seattle. C’è anche un calo della pensione poiché oltre il 60% degli psichiatri ha 55 anni o più.

“Alla gente non può importare. Colpisce le loro vite, la loro capacità di lavorare, di socializzare o persino di alzarsi dal letto”.

Saul Levin, MD
Associazione psichiatrica americana

In risposta alla drammatica necessità, i leader del settore stanno lavorando duramente per trovare soluzioni efficaci. Alcuni utilizzano la telemedicina per incontrare i pazienti ovunque si trovino. Altri si concentrano sul reclutamento e la formazione di un nuovo gruppo di psichiatri.

E altri ancora mirano a educare e sostenere i fornitori di cure primarie (PCP), i medici in prima linea che curano la maggior parte dei pazienti con problemi di salute mentale. Un tale approccio collaborativo e interprofessionale è cruciale per colmare il vuoto della psichiatria, affermano gli esperti.

La necessità di collaborazione si riduce ai numeri, afferma Daniel Gih, MD, direttore della residenza psichiatrica dell’UNMC. “Anche se ogni singolo studente di medicina selezionasse la psichiatria, purtroppo, saremmo ancora piuttosto bassi in questo paese”, dice.

Tirando fuori altri psichiatri

Sebbene la formazione di un maggior numero di specializzandi in psichiatria da sola non soddisfi completamente i crescenti bisogni di salute mentale, rimane essenziale, affermano gli esperti.

“La creazione di nuovi slot di residenza è fondamentale. Dopotutto, è l’unico modo per produrre più psichiatri “, afferma Art Walaszek, MD, psichiatra presso la University of Wisconsin School of Medicine and Public Health di Madison, coautore di uno studio del 2021 sulla questione.

Ma fornire formazione in residenza è costoso e il finanziamento del governo è limitato. Nel 2020, la legislazione ha aumentato per la prima volta da decenni gli slot di residenza supportati da Medicare. La mossa ha aggiunto 200 slot all’anno per cinque anni, diffondendosi in tutta la nazione e in tutte le specialità mediche. Inoltre, il proposto Resident Physician Shortage Reduction Act, se emanato, aggiungerebbe altri 2.000 all’anno per sette anni. Per lo più, tuttavia, le singole istituzioni pagano il conto per eventuali nuovi slot psichiatrici.

A volte, l’espansione della residenza significa aumentare i posti nei programmi esistenti. A volte, comporta la creazione di nuovi programmi.

Costruire un nuovo programma non è cosa da poco. Ci sono molte regole e regolamenti di accreditamento da imparare. Devi anche capire come dare [attending] Il tempo dei medici per il lavoro educativo e amministrativo della formazione. È come gestire una piccola forza lavoro”, afferma Gih.

Alla UW, che ha recentemente aggiunto altri 16 slot di psichiatria, l’espansione include la costruzione di una nuova struttura per l’insegnamento della salute comportamentale con stanze più grandi per accogliere più tirocinanti. Gli slot e l’edificio sono grazie ai dollari statali, un’altra fonte comune di finanziamento della residenza.

Sorge quindi la domanda: se lo costruisci, verranno gli studenti?

In passato, attrarre candidati psichiatrici era piuttosto impegnativo, ma le cose stanno cambiando. In effetti, il numero di residenti in psichiatria è aumentato del 21% negli ultimi anni e nel 2022 c’erano quasi il doppio dei richiedenti rispetto agli slot per loro.

Gih indica un passaggio generazionale. Le persone ora vogliono carriere che offrano un migliore equilibrio tra lavoro e vita privata. Vogliono anche lavorare in discipline in cui possono guardare i pazienti in modo più olistico. Stanno pensando di più a questioni come il trauma, la giustizia sociale e la capacità di una persona di funzionare e il suo posto nella società”, dice.

“La creazione di nuovi slot di residenza è fondamentale. Dopotutto, è l’unico modo per produrre più psicopatici”.

Art Walaszek, MD
Scuola di medicina e sanità pubblica dell’Università del Wisconsin

Naturalmente, qualsiasi programma di residenza deve attrarre e trattenere i docenti. Può essere difficile perché il mondo accademico può comportare più burocrazia e meno entrate rispetto allo studio privato, afferma Walaszek. “È importante trovare modi per trattare il burnout e aumentare la flessibilità. In caso contrario, i docenti possono ridurre le loro ore o andarsene del tutto.

Se lo fanno, il campo deve affrontare problemi, dice Walaszek. “Queste sono le persone di cui abbiamo bisogno per formare futuri psichiatri e per entusiasmare gli studenti di medicina per una carriera in questo campo”.

Medici digitali

Come in altri campi medici, la pandemia ha spinto online l’assistenza sanitaria mentale. Ma mentre la telemedicina è tornata a un segmento ristretto dell’assistenza complessiva – 5% – la percentuale di servizi di salute mentale forniti tramite telemedicina è rimasta elevata – al 40%.

Ciò è degno di nota poiché l’assistenza virtuale può anche aiutare a estendere la forza lavoro, affermano gli esperti.

“La telemedicina ti consente di allontanarti dai confini di una clinica fisica aperta dalle 8 alle 5, quindi puoi lavorare più a lungo”, afferma Matt Mishkind, PhD, assistente professore di psichiatria presso l’Università del Colorado Anschutz Medical Campus .in Aurora. Può anche aiutare a ridurre il burnout riducendo i tempi di percorrenza e offrendo ai fornitori pazienti diversi che altrimenti non potrebbero curare, affermano gli esperti.

L’estensione dei servizi alle comunità meno servite è uno dei maggiori vantaggi della telemedicina, afferma Jessica Thackaberry, MD, psichiatra della UC San Diego Health che cura a distanza molti pazienti nel sud della California.

Alcuni dei pazienti di Thackaberry vivono in aree senza accesso agli psichiatri e alcuni si sono recati in Messico in cerca di cure. Per tali individui, la telemedicina può cambiare la vita, dice.

“Ho avuto un paziente la cui ansia lo stava facendo agire. Sarebbe finito in una struttura di degenza lontana dalla sua famiglia. Ma vedendolo tramite la telepsichiatria, sono stato in grado di fare un semplice aggiustamento del farmaco e tenerlo a casa.

Tale cura è fattibile grazie alle recenti flessibilità nelle regole di telemedicina. Ad esempio, Medicare ha revocato diverse restrizioni sui pagamenti per la telemedicina durante la pandemia e alcune delle modifiche sono state rese permanenti. Ma gli esperti continuano a monitorare altri ostacoli, compresi gli stati che terminano con deroghe legate alla pandemia che hanno consentito ai medici fuori dallo stato di fornire la telemedicina.

Nel frattempo, altri esperti stanno esplorando ulteriori mezzi digitali per ampliare l’accesso alle cure.

Un’opzione sono i moduli di autoapprendimento online per la terapia cognitivo comportamentale (CBT), un approccio supportato da un numero crescente di ricerche, afferma Mishkind. Questo tipo di strumento non solo aumenta l’accesso per i pazienti, ma apre anche le fasce orarie del fornitore. “Il paziente potrebbe fare il suo addestramento CBT e poi incontrare il fornitore per 20 minuti invece di 50, quindi il terapeuta vede due pazienti nel momento in cui potrebbe vederne solo uno.” C’è anche una proliferazione di app per la salute mentale che potrebbero aiutare a espandere l’accesso, ma Mishkind osserva che la loro qualità non è uniforme.

Alla Emory Healthcare di Atlanta, Brandon Kitay, MD, PhD, spera di combinare accesso e qualità portando internamente un’app per la salute mentale. La piattaforma digitale, che Emory sta implementando con l’aiuto di una società tecnologica esterna, acquisirà i dati dei pazienti per monitorare le necessità, fornire una terapia autogestita e consentire ai fornitori di offrire un breve supporto online, tra gli altri servizi.

L’app di Emory dovrebbe essere pronta per essere implementata entro un anno e sarà sottoposta a due anni di ricerca in un progetto pilota, afferma Kitay. “Dobbiamo vedere se funzionerà bene, ma questo è il tipo di cosa che dobbiamo provare se intendiamo espandere l’assistenza”.

Collaborazioni cruciali

Se vuoi aiutare quanti più pazienti possibile, dicono gli esperti, devi raggiungerli dove tendono a presentarsi: gli uffici di cure primarie. Infatti, quasi il 60% dei pazienti che ricevono cure per la salute mentale lo fa dal proprio PCP.

Tra le varie opzioni per offrire competenze psichiatriche attraverso gli uffici di PCP, il modello di assistenza collaborativa basato sull’evidenza è spesso l’approccio preferito.

Ecco come funziona: un PCP seleziona un paziente per ansia o depressione. A seguito di un risultato positivo, il medico può accompagnare il paziente lungo il corridoio da un responsabile dell’assistenza comportamentale (BCM) – di solito uno psicologo o un assistente sociale – che può esplorare ulteriormente i sintomi del paziente. In generale, il responsabile dell’assistenza fornisce la terapia, monitora i progressi dei pazienti e si rivolge in modo proattivo a coloro che non stanno migliorando. Il team PCP si consulta regolarmente – di solito una volta alla settimana – con lo psichiatra affiliato per ottenere input come la gestione dei farmaci.

“Nella mia clinica psichiatrica, posso vedere un paziente all’ora, ma utilizzando Collaborative Care, posso assistere con il trattamento di 10-12 pazienti contemporaneamente”, afferma Rachel Weir, MD, capo dell’integrazione della salute mentale presso l’Università di Salute dello Utah a Salt Lake City. “Questa è un’espansione molto drammatica dell’accesso.”

Per Ratzliff di UW, uno dei vantaggi del modello è ottenere rapidamente le cure necessarie ai pazienti. Ricorda un medico che ha notato segni di depressione in un paziente durante un esame fisico. Il paziente ha incontrato il BCM lo stesso giorno e presto ha ricevuto farmaci e terapia monitorati dallo psichiatra. “È improbabile che si sarebbe curato altrove”, dice Ratzliff. I crediti della madre del paziente [Collaborative Care] salvando la vita di suo figlio”.

“Posso vedere un paziente in un’ora, ma utilizzando Collaborative Care, posso assistere con il trattamento di 10-12 pazienti contemporaneamente. Questa è un’espansione molto drammatica.

Rachel Weir, MD
Salute dell’Università dello Utah a Salt Lake City

Stabilire un’assistenza collaborativa può richiedere un’infrastruttura e una formazione abbastanza significative, quindi alcuni psichiatri perseguono altre opzioni interprofessionali. Questi includono eConsults – consultazioni elettroniche – che consentono agli specialisti di condividere le competenze in brevi scambi a distanza.

Alla Emory, Kitay spiega: “Abbiamo stabilito un meccanismo per rispondere alle domande che è formale, piuttosto che una conversazione in corridoio tra medici che si conoscono. C’è un codice per essere rimborsati per il proprio tempo e gli appunti dello psichiatra diventano parte della cartella clinica del paziente in modo che anche altri fornitori possano vederli.

Alla University of Utah Health, i leader si stanno preparando a lanciare una funzione di cartella clinica elettronica che offrirà automaticamente ai fornitori opzioni di trattamento quando i pazienti risultano positivi per problemi di salute mentale – “piuttosto che limitarsi a ‘Decidi cosa fare'”, afferma Weir .

Il supporto per i PCP arriva anche sotto forma di sessioni del progetto ECHO offerte da vari ospedali universitari in tutto il paese. In questi, uno psichiatra presenta un argomento come la salute mentale LGBTQ +, e i partecipanti a distanza imparano dalla lezione e dalla discussione dei casi che stanno vedendo nelle loro pratiche. E poi ci sono linee di chiamata in cui un PCP può ottenere consigli da un esperto psichiatrico. Ad esempio, due anni fa, UW ne ha creato uno che funziona 24 ore su 24, 7 giorni su 7.

In tutto questo lavoro, gli educatori si stanno anche concentrando sulla formazione di futuri psichiatri per collaborare con i loro colleghi PCP. In effetti, più della metà dei programmi di psichiatria ha riferito di insegnare ai tirocinanti come lavorare con medici di altre discipline.

“Stiamo dicendo ai tirocinanti che il tuo ruolo di psichiatra non è più solo quello di fornire assistenza ai singoli pazienti”, afferma Ratzliff. “Una parte significativa del tuo ruolo è insegnare ed essere una risorsa per i colleghi.”

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