Value-Based Primary Care Providers Try New Strategies to Improve Population Health

プライマリケアにおけるアルツハイマー病のジレンマ、および高齢者集団におけるその他の健康上の課題は、最近オレゴン州ポートランドで開催された価値に基づく医療研究所のイベントの焦点でした。

アム J アカウンタブル ケアです。 2022;10(4):47-49. https://doi.org/10.37765/ajac.2022.89289

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すべての記憶喪失が認知症の機能不全に進行するわけではありませんが、成人が加齢するにつれて、認知に関する懸念がプライマリケアで頻繁に現れます。 しかし、アルツハイマー病 (AD) と診断されたアメリカ人の数は、現在の 650 万人から 2060 年までに 1,400 万人近くに増加する可能性があります。1

その傾向を止めるために、最近の焦点の多くは、この壊滅的な神経疾患の進行を遅らせる薬の成功または失敗にあり、最も注目すべきは、2021 年に FDA が物議を醸したモノクローナル抗体である aducanumab の承認、またはもう 1 つの生物学的製剤である lecanemab の結果です。これは、疾患の初期段階にある患者の認知機能の低下を遅らせましたが、アデュカヌマブと同様に、脳の腫れや出血と関連していました.2

実行可能な疾患修飾治療の選択肢が見つからない場合、時間に飢えたプライマリケア提供者 (PCP) は、今後数十年で AD 症例が急増するため、これらの患者と家族を最初に診察し続けます。

PCP とその患者および介護者の両方にとっての AD の課題を緩和するためのこの難題と 1 つの組織の取り組みは、価値に基づく医療研究所でのセッションのトピックでした。® (IVBM) オレゴン州ポートランドでの人口健康イベント。 が主催するIVBMのこのセッション アメリカン ジャーナル オブ マネージド ケア®、2022 年 11 月 16 日に開催されました。その夜に紹介されたその他の価値に基づく集団健康イニシアチブには、血圧を制御するための複数の専門分野の品質改善の取り組みと、過度の利用を減らすことを目的とした移行ケア モデルが含まれていました。 夜の終わりに行われたパネル ディスカッションでは、複数のプレゼンターが参加し、セッションをまとめました。

Optum とバンクーバー クリニックとのパートナーシップで開催されたこのイベントの共同議長の 1 人は、参加者が 1 つの重要な教訓を吸収することを望んでいると述べました。

「どちらかといえば、逆の関係があります」と、MD の Ken Cohen 氏は述べています。 「ある時点で、患者に提供されるケアが多ければ多いほど、結果は悪化します。」

エビデンスに基づく医療、データ、テクノロジーを導入してケアを最適化する

Optum Care のトランスレーショナル リサーチのエグゼクティブ ディレクターである Cohen 氏は、彼の主張を説明するために、より良い患者転帰につながらない低価値で高コストのケアの多くの例を挙げました。 リストのトップは腰椎手術で、メディケアが医療サービスに費やしていると推定される 100 億ドルのうち 60 億ドルに相当し、毎年ほとんどまたはまったく利益をもたらさないと彼は述べた。

Optum は、エビデンスに基づいた医療とデータおよびテクノロジーを組み合わせた Optim Care モデルを通じて、毎年米国の医療費で 900 億ドルを占める慢性腰痛の症例を管理しています。 最初に処方薬や手術に頼る代わりに、腰痛は PCP、理学療法士、またはカイロプラクティック ケアを通じて調整されます。 背中の痛みが治まらない場合は、効果が証明されている 2 つの薬物療法、つまり非ステロイド性抗炎症薬と抗うつ薬のデュロキセチンにエスカレートします。 リハビリテーションサービス; 疼痛管理のための認知行動療法。

Cohen氏によると、手術への紹介は最後のステップであり、患者のさまざまな特性を考慮して成功の可能性を予測する腰椎固定計算機の結果に基づいた共有の意思決定と議論に参加した後にのみ行われます。腰椎固定または固定なしの脊椎減圧術、外科医の選択、および手術を受ける場所について。

しかし、Cohen 氏は、ほとんどの患者は手術を必要としないことを強調しました。 「手術が必要な場合、経験に基づいて脊椎外科医を選択するのは理学療法士です」と彼は言いました.

プライマリケアにおける認知症とアルツハイマー病の負担を軽減

プライマリケアで見られ、価値の低いサービスで治療される多くの慢性疾患とは対照的に、認知症のほとんどの症例はまったく診断されていないと、プライマリケアプロバイダーのグループであるThe Polyclinicの最高医療責任者であるMartin Levine、MD、MBAは述べています。 . ワシントン州シアトルの Optum の一部であるスペシャリスト。

認知症の有病率は、65 歳以上の成人の 10% から 95 歳以上の成人の 50% まで幅がありますが、家族や医師は診療所を訪問する際にこの話題に飛びつき、老化の過程を引き合いに出して症状を説明しようとします。

「アルツハイマー病は重症度を意味する言葉ではありません」と彼は指摘しました。 この病気は、1910 年にこの病気に関する論文を発表した医師にちなんで名付けられました。

「私たちは錠​​剤を持っていますが、今夜は錠剤について話すつもりはありません.
トレーニングによって。

アルツハイマー病のケアにおける最大の影響は、他の何かに由来すると彼は言いました。

「本当に最大の違いを生む介入は、家族と協力して何が起こっているのかを理解し、地域社会のサービスを利用し、自己理解と自己効力感を高め、計画を立て、実際に行動できるようにすることです。これらのサービスを提供すれば、人々の生活に変化をもたらすことができます。」

認知症が診断されない理由は複雑であり、PCPが診断方法を知ることに自信がない、またはそうする時間がないように感じている、またはLevineが言うように、開きたくない.患者と家族のその後の心理社会的ニーズのすべてを処理し、参照する準備が整ったスタッフがオフィスのスタッフにいない場合、「ワームの缶」。

しかし、認知症に対処しないことにも問題がある、と Levine 氏は強調した。 「これらは、人々の生活の質を向上させる機会を逃しています。 それがこれです。 それが私たちのチームで見られた問題です。」

今年、その必要性に対処するために、The Polyclinic と別の Optum クリニックである Evergreen は、Medicare Advantage (MA) の患者向けの Memory Loss and Caregiver Support というプログラムを作成しました。 これは、2020 年に CMS が変更され、メディケア パート C のリスク調整者に認知症を追加することで可能になりました。 1 回の診断で約 2,900 ドルの収益が得られ、これらの資金はクリニックのソーシャル ワーク サービスの支払いに充てられます。

ただし、このプログラムは、ソーシャルワーカーをミックスに追加するだけではありません。 Levine 氏は、医師はソーシャルワークの紹介を行うために 3 つのことを行う必要があると述べました。

  • 標準化された認知および機能ツールを使用して認知症患者を評価するためのトレーニングを受ける
  • 診断を下す
  • 患者と家族に診断結果を伝える

その後、PCP は患者にソーシャル ワーク サービスを紹介することができます。 2022 年 6 月末にプログラムに取り組み始めたソーシャルワーカーは、認知症患者のケアの非医療的側面から PCP を解放します。そのうちのいくつかは、プロバイダー、患者、および家族の間の緊張に満ちている可能性があります。 . . , 運転をやめることについての長くて感情的な議論.

そのため、医師は「もう車を運転することはできません」と患者に告げる必要はありません。 ドクター、私たちはあなたの背中からそれを取り除くつもりです」とレバインは言いました.

ソーシャル ケア ワーカーの管理のその他の側面には、患者と家族の教育、認知症のレベルの分類、コミュニティ リソースへの紹介の提供、安全性と行動上の問題のスクリーニングの実施、薬物療法への関心の評価などが含まれます。

年次健康診断で使用される認知スクリーニング ツールの改善を含むベスト プラクティスは、電子カルテ ワークフローで運用されており、Polyclinic は Epic を使用しています。

これまでのところ、The Polyclinic の 270 人の PCP のほぼ全員がトレーニングを受けてプログラムに参加しており、認知症に関する 7 部構成のビデオ シリーズによってサポートされています。 わずか数か月で、このプログラムは収益を上げながら認知症の診断を増やしました。

2021 年 12 月、Polyclinic と別の Optum Clinic (The Everett Clinic) には、26,436 人の MA 集団のうち、有病率 6.3% の認知症と診断された 1,658 人の患者がいました。

2022 年 10 月末の時点で、MA 人口 32,284 人のうち 408 人が新たに認知症を発症し、有病率は 6.4% でした。 CMS リスク調整により、408 件のケースは 118 万ドルの収益に相当します。

また際立っているのは、リスク調整係数 (RAF) スコアの増加です。 すべての階層的な慢性疾患の RAF は今年 11% 上昇し、認知症の場合は 25% 上昇しました。

「つまり、このことから得られる教訓は、意味のある臨床サービスとコーディングを組み合わせると、はるかにうまくいくということです。 そして、それが私たちのビジネスケースと、資金提供と新しいサービスの開発を継続する機会を本当に推進しています」と Levine 氏は述べています。

下流のリスク、データによって拍車がかけられたイノベーション – 拡大する可能性はありますか?

サービスごとの料金モデルでは、即時の健康または医療サービスの支払いのみが可能であり、それ以外の余地や予算はありません. 彼にはレバインが加わった。 イベントの共同議長である Craig Riley 医学博士、Vancouver Clinic の公衆衛生および医学教育のメディカル ディレクター。 Kyle Lamb, MD、Vancouver Clinic の公衆衛生部門のアソシエイト メディカル ディレクター。 スタン バウアー、バンクーバー クリニックの臨床オペレーション ディレクター。 そして、Michael Paull, MD、Vancouver Clinic のプライマリ/緊急ケアおよび継続的改善のメディカル ディレクター。

聴衆の 1 人は、パネリストが MA の背後にある概念がうまく機能する場合、他の集団に拡張できると考えているかどうかを尋ねました。

「私たちは、社会として、すべての年齢層に価値に基づくケアを行う方法を考え出さなければならないと思います」と Levine 氏は述べています。

Riley 氏は以前、医療利用率の高い患者に焦点を当てた注目すべきヘルスケア ホットスポット研究から得られた教訓を引用していました。3 の経験を話し合うとき、

複雑で必要性の高い患者のためのバンクーバー クリニックの移行ケア クリニック モデルは同意しました。

「私たちは同じアプローチを使用していると思います。一般に、これをこの母集団の概念実証として証明できるため、最終的に支払者に、全面的に投資することが理にかなっていることを納得させることができます」と彼は言いました。言った。

参考文献

1. 2022 年のアルツハイマー病の事実と数字。 アルツハイマー病. 2022;18(4):700-789. doi:10.1002/alz.12638

2. Van Dyck CH、Swanson CJ、Aisen P、他。 初期アルツハイマー病におけるレカネマブ。 N Engl J Med. 2022 年 11 月 29 日オンライン公開。 doi:10.1056/NEJMoa2212948

3. Finkelstein A、Zhou A、Taubman S、Doyle J. Health care hotspotting – 無作為化比較試験。 N Engl J Med. 2020;382(2):152-162. doi:10.1056/NEJMsa1906848

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