What Does Health Insurance Cover? – Forbes Advisor

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Krankenversicherung braucht jeder. Eine gute Krankenversicherung ist der Schlüssel zum Zugang zu den medizinischen Leistungen, die Sie benötigen, zu einem Preis, den Sie sich leisten können.

Je mehr Sie über die Funktionsweise der Krankenversicherung wissen, desto besser sind Sie gerüstet, um die beste Krankenversicherung für Ihre Bedürfnisse zu finden. Hier finden Sie eine Übersicht über die wichtigsten Aspekte einer Krankenversicherung.

Was deckt die Krankenversicherung ab?

Eine Krankenversicherung deckt viele Leistungen, Verfahren und Behandlungen ab. Hier sind einige Beispiele dafür, was die Krankenversicherung normalerweise abdeckt.

Krankenhaus- und Arztbesuche

Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Besuche bei Ihrem Hausarzt, Fachärzten und anderen medizinischen Anbietern. Sie deckt auch ab, wenn Sie Gesundheitsleistungen in einem Krankenhaus in Anspruch nehmen, sei es für Notfallversorgung oder Operationen, ambulante Versorgung, Eingriffe oder Übernachtungen.

Sie sind möglicherweise für den Selbstbehalt, die Zuzahlung und die Mitversicherungskosten des Plans verantwortlich. Aber solange Sie im Netzwerk bleiben und Ihre Behandlung als medizinisch notwendig erachtet wird, sollte die Krankenkasse den Löwenanteil der Kosten übernehmen, sobald Sie die Selbstbeteiligung Ihres Plans erreicht haben.

Wesentliche gesundheitliche Vorteile

Als der Affordable Care Act verabschiedet wurde, garantierte er, dass die auf dem Krankenversicherungsmarkt angebotenen Pläne mindestens diese 10 wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken:

  • Ambulante Patientenversorgung
  • Notdienste
  • Krankenhausaufenthalt
  • Dienste für psychische Gesundheit und Substanzgebrauchsstörungen, einschließlich verhaltenstherapeutischer Behandlung
  • Pädiatrische Dienstleistungen, einschließlich Mund- und Augenpflege (Zahn- und Augenpflege für Erwachsene sind nicht vorgeschrieben)
  • Schwangerschaft, Mutterschaft und Neugeborenenpflege
  • Verschreibungspflichtige Medikamente
  • Präventions- und Wellnessdienste (einschließlich Impfungen und Screening-Dienste) und Behandlung chronischer Krankheiten
  • Labordienstleistungen
  • Rehabilitations- und Habilitationsdienste und -geräte

Die Krankenkassen müssen auch Geburtenkontrolle und Stilldienste abdecken.

Präventive Dienstleistungen

Die Krankenkassen müssen bestimmte vorbeugende Gesundheitsleistungen kostenlos für Sie abdecken. Das bedeutet, dass Ihnen keine Zuzahlung oder Mitversicherung berechnet werden kann.

Diese Dienste können in drei Kategorien eingeteilt werden: alle Erwachsenen, Frauen und Kinder.

Vorbeugende Leistungen für alle Erwachsenen erforderlich

Vorbeugende Leistungen für Frauen erforderlich

Vorbeugende Leistungen für Kinder erforderlich

Rezepte

Die meisten Krankenversicherungen sind verpflichtet, verschreibungspflichtige Medikamente zu versichern, aber welche Medikamente abgedeckt sind, variiert je nach Versicherer.

Ihr Plan hat ein eigenes Formular oder eine Liste zugelassener Medikamente. Diese Liste finden Sie auf der Website der Krankenkasse. Diese Liste sollte auch Teil der Unterlagen sein, die Ihnen Ihr Versicherer zur Verfügung stellt. Sie können auch Ihren Versicherer anrufen, um herauszufinden, welche Medikamente auf der Liste stehen.

In einigen Fällen ist es möglich, eine Ausnahme von Ihrem Versicherer zu erhalten, um ein Medikament zu decken, das nicht in seiner Rezeptur aufgeführt ist. Dies ist besonders wahrscheinlich, wenn keines der Medikamente in der Rezeptur Ihren Zustand wirksam behandeln kann. Wenden Sie sich an Ihre Versicherungsgesellschaft, um mehr zu erfahren.

Vorbedingungen

Krankenkassen, die individuelle Krankenversicherungen verkauften, zögerten früher, die Versorgung im Zusammenhang mit einer bereits bestehenden Erkrankung zu übernehmen, bei der es sich um ein Gesundheitsproblem handelt, das Sie bereits hatten, bevor Sie nach einer Krankenversicherung suchten oder sie tatsächlich abschlossen. Versicherer können die Deckung ablehnen oder exorbitante Prämien verlangen.

Das änderte sich mit der Verabschiedung des Affordable Care Act. Krankenversicherer können aufgrund der Diagnose einer Vorerkrankung die Kostenübernahme nicht mehr verweigern oder mehr verlangen.

Was übernimmt die Krankenversicherung nicht?

Die Krankenkasse übernimmt nicht alles. Hier sind Beispiele für Gesundheitsleistungen, die möglicherweise nicht abgedeckt sind.

Kosmetische Verfahren

Kosmetische Verfahren umfassen Dinge, die Teile des Körpers umformen oder verbessern, im Allgemeinen mit dem Ziel, das Aussehen zu verbessern.

Die Krankenversicherung deckt diese Art der Pflege normalerweise nicht ab, obwohl einige Pläne kosmetische Eingriffe abdecken können, wenn sie als medizinisch notwendig erachtet werden.

Fruchtbarkeitsbehandlungen

Fruchtbarkeitsbehandlungen gehören nicht zu den wesentlichen Gesundheitsleistungen, die von der Bundesregierung garantiert werden, und viele Versicherer bieten keine Deckung für solche Behandlungen an.

Einige Staaten schreiben jedoch vor, dass Versicherer zumindest einige dieser Dienstleistungen abdecken.

Neue Technologie in Produkten oder Dienstleistungen

Viele Versicherungsunternehmen werden sich wahrscheinlich weigern, experimentelle oder nicht zugelassene Gesundheitsprodukte und -dienstleistungen abzudecken, die neue Technologien beinhalten.

Bevor Sie solche neuen Behandlungen anwenden, vergewissern Sie sich, dass Ihr Versicherer den neuen Ansatz abdeckt.

Off-Label-Rezepte

Ein Off-Label-Rezept bedeutet im Allgemeinen, dass das Medikament auf eine Weise verwendet wird, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration nicht genehmigt wurde.

Ihre Versicherungsgesellschaft kann auf diese Weise verwendete Medikamente übernehmen oder nicht, daher ist es wichtig, mit Ihrem Versicherer zu sprechen, um sicherzustellen, dass solche Behandlungen abgedeckt sind.

Was tun, wenn Ihre Krankenversicherung ein Produkt oder eine Dienstleistung nicht abdeckt?

Einige Krankenversicherungen decken möglicherweise keine Produkte oder Dienstleistungen ab, die Sie benötigen. Wenn Sie Ihre Berichterstattung so gut wie möglich verstehen, können Sie Überraschungen vermeiden.

Es ist auch möglich, dass Ihre Krankenversicherung die Deckung eines Schadensfalls verweigert, nachdem Sie ein Produkt oder eine Dienstleistung bereits in Anspruch genommen haben. Wenn dies geschieht und Sie der Meinung sind, dass Ihr Versicherungsschutz zutrifft, haben Sie das Recht, einen internen Rechtsbehelf zu beantragen, bei dem der Versicherer eine vollständige und faire Überprüfung seiner Entscheidung durchführt.

Wenn Ihr Anspruch immer noch nicht genehmigt wird, können Sie eine externe Überprüfung beantragen, bei der ein Dritter das letzte Wort über den Anspruch hat.

Ist eine medizinische Notwendigkeit abgedeckt?

Krankenkassen verwenden den Begriff „medizinische Notwendigkeit“, um Leistungen zu beschreiben, die sie erstatten. In der Regel übernehmen Versicherer zumindest einen Teil der Kosten für Leistungen, die dieser Definition entsprechen. Eine Leistung muss in der Regel „medizinisch notwendig“ sein, bevor sie abgedeckt wird.

Die Bereitschaft eines Arztes zu sagen, dass eine Leistung „medizinisch notwendig“ ist, kann dazu beitragen, einen Versicherer davon zu überzeugen, dass die Leistung notwendig ist.

Andere Dinge, die für die Krankenversicherung zu beachten sind

Zu verstehen, wie Ihre Krankenversicherung funktioniert, ist entscheidend, um potenziell kostspielige Fehler zu vermeiden. Hier sind einige Begriffe zum Verständnis:

Vorabgenehmigungen

Über die medizinische Notwendigkeit eines Medikaments, Verfahrens oder einer Leistung entscheiden die Krankenkassen im Rahmen des Vorabgenehmigungsverfahrens.

Das bedeutet, dass Sie eine Vorabgenehmigung einholen müssen, bevor Sie diese Art der Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen können. Wenn Sie dies nicht tun, können Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich sein.

Im Netzwerk vs. außerhalb des Netzwerks

Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Dienstleister, die sich bereit erklären, Ihre Krankenversicherung zu akzeptieren, werden als “in-network”-Dienstleister bezeichnet. Alle anderen Entitäten sind „außerhalb des Netzwerks“.

Einige Versicherungspläne, wie z. B. Health Maintenance Organization (HMO) und Exclusive Provider Organization (EPO) Pläne, decken in der Regel keine Anbieter außerhalb des Netzwerks ab. Das heißt, Sie tragen alle anfallenden Kosten.

In anderen Fällen zahlt der Plan einen Teil der Gebühren, aber in der Regel zu einem viel geringeren Prozentsatz als für „In-Network“-Einheiten. Dies ist im Allgemeinen bei Plänen für Preferred Provider Organization (PPO) und Point of Service (POS) der Fall.

Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente

Die Krankenkassen übernehmen in der Regel die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente. Das bedeutet nicht, dass sie alle Medikamente abdecken, also stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, welche Medikamente abgedeckt sind und zu welcher Rate.

Zuzahlung

Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie möglicherweise schulden, wenn Sie einen Anbieter aufsuchen oder sich einem Labortest unterziehen oder ein verschreibungspflichtiges Medikament erhalten. Eine Zuzahlung für einen Facharztbesuch oder den Besuch einer Notaufnahme ist im Allgemeinen teurer als der Besuch bei Ihrem Hausarzt oder dem Besuch eines Notfallzentrums.

Selbstbehalte

Ein Selbstbehalt bei der Krankenversicherung ist der Betrag, den Sie jährlich für Gesundheitsleistungen aus eigener Tasche bezahlen müssen, bevor Ihre Versicherung einsetzt. Die abzugsfähigen Beträge können hoch sein, oft Tausende von Dollar.

Einige Versicherungsunternehmen zahlen bestimmte Leistungen, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, ob er diese Leistungen anbietet.

Darüber hinaus müssen alle auf dem Marktplatz verkauften Pläne die vollen Kosten einiger Vorsorgeleistungen decken, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen.

Sobald Sie Ihre Selbstbeteiligung erreicht haben, übernimmt Ihre Krankenkasse einen Teil der Kosten und Sie übernehmen den Rest. Das nennt man Mitversicherung.

Mitversicherung

Die Mitversicherung ist der Prozentsatz der Gesundheitskosten, den Sie bezahlen müssen, sobald Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben.

Wenn Ihre Selbstbeteiligung beispielsweise 20 % beträgt und Ihnen 100 $ für eine Gesundheitsleistung berechnet werden, schulden Sie 20 $.

Die Krankenversicherung kommt mit einem Selbstbehalt, der Ihnen jedes Jahr in Rechnung gestellt werden kann. Dieser Betrag beträgt in der Regel mehrere tausend Dollar. Sobald Sie Ihr Selbstbeteiligungsmaximum erreicht haben, sind Sie für den Rest des Jahres nicht für die Gesundheitskosten verantwortlich. Die Krankenkasse zahlt alle Kosten, wenn Sie Pflege erhalten.

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Was deckt die Krankenversicherung FAQ

Lohnt sich eine Krankenversicherung wirklich?

Gesundheitsleistungen sind potenziell teuer, sodass fast jeder von einer Krankenversicherung profitieren kann.

Der Kauf einer Krankenversicherung auf dem Marktplatz des Affordable Care Act (ACA) ist dank Subventionen, die die Bundesregierung Millionen von Amerikanern zur Senkung der Kosten gewährt, auch günstiger als Sie vielleicht denken. Diese Zuschüsse richten sich nach Ihrem Haushaltseinkommen.

Was kann im schlimmsten Fall passieren, wenn ich keine Krankenversicherung habe?

Ohne Krankenversicherung werden Sie wahrscheinlich für alle Ihre Gesundheitskosten verantwortlich sein. In manchen Situationen kann dies finanziell ruinös sein.

Die Bundesregierung stellt fest, dass die einfache Behandlung eines gebrochenen Beins 7.500 US-Dollar kosten kann. Drei Tage im Krankenhaus könnten Ihnen 30.000 Dollar einbringen.

Und das sind relativ geringe Kosten im Vergleich zu den Hunderttausenden von Dollar, die die Behandlung einer besonders schweren oder chronischen Erkrankung kosten könnte, wenn Sie keine Krankenversicherung haben.

Kann mir ein Krankenhaus die Versorgung verweigern, wenn ich nicht krankenversichert bin?

Eine Notaufnahme kann die Behandlung einer Person nicht ablehnen, nur weil der Patient nicht krankenversichert ist, solange die Pflege, die die Person benötigt, dem Standard eines Notfalls entspricht.

Solche Dienste können der Person dennoch in Rechnung gestellt werden. Darüber hinaus kann das Krankenhaus, sobald der Notfall vorüber ist, den Patienten entlassen oder verlegen.

Wie hoch ist die Krankenversicherung?

Die durchschnittlichen monatlichen Krankenversicherungsprämien für einen Bronze-Plan auf dem Markt betragen 928 $, 1.217 $ für einen Silver-Plan und 1.336 $ für einen Gold-Plan.

Die genauen Kosten der Krankenversicherung hängen von mehreren Faktoren ab, darunter Alter, Wohnort, Versicherungsgesellschaft und Art des Plans. Krankenkassen können Ihr Geschlecht oder Ihren Gesundheitszustand und Vorerkrankungen bei der Festlegung der Tarife nicht verwenden.


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