New Reimbursement Rules Will Likely Impact Digital Health and Telemedicine

2022 年 11 月 1 日、メディケア & メディケイド サービス センター (CMS) は、2023 年の医師費用スケジュール (PFS) の最終規則を発行しました。 CMS は、連邦医療費の払い戻しとポリシーを変更するために、毎年 PFS を発行しています。 PFS の変更は、多くの場合、民間の支払者が自身の支払いとポリシーの取り決めを評価する際に PFS を参照するため、民間部門に波及します。 新しい最終規則は、以前の年次規則と同様に、メディケア プログラム全体のさまざまな問題に対処しています。これには、全体的なプロバイダー料金の削減、評価および管理訪問に関するポリシーの変更、および他の多くの領域が含まれます。 最終規則には、クライアントにとって特に関心のある 3 つの分野 (遠隔医療サービス、デジタル遠隔治療モニタリング (RTM)、および行動医療サービス) の適用範囲と支払いに関するいくつかの規則が含まれています。 最終規則は、最近 2023 年 1 月 11 日まで延長された COVID-19 公衆衛生緊急事態 (PHE) の期限が切れた後に予想される変更にも対応しています。以下では、これらの各分野におけるいくつかの注目すべき進展について説明します。

遠隔医療サービス

2020 年以降継続している PHE に対処するための米国保健社会福祉省の戦略の一環として、CMS はメディケア遠隔医療サービスの使用と償還を拡大しました。 CMS は主に「柔軟性」によってそうしました。メディケア遠隔医療の提供と支払いに適用される狭い制限の一時的な免除です。 PHE 期間中の遠隔医療の拡大にとって重要なことは、遠隔医療サービスをあらゆる地理的地域およびあらゆる元の場所の設定 (受益者の自宅を含む) で提供できるようにする柔軟性でした。 一部のサービスを音声のみの通信システム経由で提供できるようにする。 理学療法士、作業療法士、言語病理学者、聴覚学者が遠隔医療サービスを提供できるようにします。

PHE からほぼ 3 年が経過した最終規則は、将来のメディケア遠隔医療の範囲を暫定的に限定および制限する方法で、現在の多くの柔軟性を撤回する道筋を示しています。 最終規則では、ほとんどの遠隔医療サービスについて、患者が元のサイト (農村地域内のオフィス、診療所、または医療施設) に物理的に存在する必要があります。 理学療法士、作業療法士、言語病理学、および聴覚学者による遠隔医療の訪問に対するメディケアの払い戻しは許可されなくなります。 音声のみの提供が許可される唯一のメディケア サービスは、メンタルヘルスの遠隔医療サービスです。 最終規則は、PHE の終了が宣言されてから 151 日後にこれらの柔軟性を撤回するための時間枠を確立します。

最終規則は、一部の柔軟性が最終的に恒久的に採用される可能性を残しています。 PHE の下でのいくつかの重要な柔軟性は、メディケア遠隔医療サービスへの恒久的な追加として含めることをサポートする可能性のあるデータ収集のための追加の時間を確保するために、PHE の終了後もさらに延長することが許可されます。 たとえば、医師の「直接の監督」を必要とする遠隔医療サービス (つまり、補助提供者と同じオフィススイートに物理的に存在し、すぐに支援と指示を提供できる能力) は、監督する専門家が持っていることを条件として、PHE に基づいて払い戻されます。リアルタイムのインタラクティブなオーディオビデオ技術による「バーチャル プレゼンス」。 CMS は、少なくとも 2023 年末まで、または PHE が終了する次の暦年まで、バーチャル プレゼンスによる直接的な監督を引き続き許可すると述べています。 CMS は、収集し続けている仮想監督に関する情報と証拠が、この分野における将来の規則制定の指針となる可能性があると述べています。

リモート治療モニタリング (RTM)

RTM は、非生理学的データを収集する医療機器を使用した遠隔患者治療管理用に設計されています。 治療/投薬遵守、治療/投薬反応、疼痛レベルなどの主要な治療関連基準に関連するデータを収集し、CMS が 2022 年の初めに使用を開始した RTM コードに基づいてリモートで請求できます。 (RTM を混同してはなりません。同様に、生理学的データを収集するリモート患者モニタリング(「RPM」)と呼ばれます。最終規則は、認知行動療法モニタリング用の新しい RTM デバイス供給コードを確立し、追加の RTM ユースケースへの扉を開きます。 最終規則の RTM の取り扱いについて最も注目すべき点は、監督要件を大幅に緩和する方法かもしれません。 医師は現在、医師の登録に基づいて請求される「インシデントへの」RTM を直接監督する必要があります。この場合、臨床スタッフは医療機器からのデータを使用して患者の健康を管理および監視します。 2023 年 1 月から、医師は「一般的な監督」要件を満たすために臨床スタッフと同じ建物にいる必要がなくなり、仮想的に監督できるようになります。 最終規則は、この分野でのメディケアのさらなる拡大を促進することが期待されていたいくつかの提案された変更に着手することを拒否しました. CMS は、状態/システムにとらわれない一般的な RTM デバイス供給コードを導入することも、プロバイダーが補助スタッフによる RTM サービスの提供を請求するときに使用できる 4 つの新しいヘルスケア コモン プロシージャ コーディング システム (HCPCS) G コードを確立することも選択しませんでした。

行動医療サービス

2022 Behavioral Health Strategy で、CMS は「高品質で手頃な価格の個人中心の行動医療へのアクセスを改善し、遠隔医療とテクノロジーによって可能になるケアを含む、身体的および精神的健康サービスのアクセス、適用範囲、および品質の平等を確保する」ことを約束しました。 .」 .」

最終規則は、問題行動医療へのアクセスを拡大する複数の条項を確立することにより、誓約に基づいて行動します。 2023 年 1 月から、結婚療法士、家族療法士、認可された専門のカウンセラー、およびその他のタイプの補助的な行動医療提供者は、直接の監督ではなく、医師または非医師の開業医の一般的な監督の下で、患者に「インシデント」サービスを提供できるようになります。 . 前のセクションで説明したように、これにより、補助提供者は、監督する開業医が物理的に立ち会って即時の支援を行うことなく、患者にサービスを提供できるようになります。 ただし、一般的な監督基準では、サービスが監督実務者の「全体的な指示と管理」の下で実行されることを依然として要求しています (たとえば、42 CFR § 410.32(b)(3)(i) を参照)。 監督実務者は、手順を実行する補助プロバイダーのトレーニングと、実行されるサービスの品質と信頼性を確保する責任があります。

CMS はまた、コード G0323 の下で統合ケア チームの一員として、臨床心理士と認可された臨床ソーシャル ワーカーの償還を確定しました。 新しいコードでは、「臨床心理士または臨床ソーシャル ワーカーの時間として、1 か月あたり少なくとも 20 分間、次の要素が必要です。適用される有効な評価尺度の使用を含む、初期評価またはフォローアップ モニタリング。 行動/精神医学的健康問題に関連した行動医療計画….」 要件には、払い戻しを受けるために、サービスには、法律で薬の処方、緊急サービスの提供、カウンセリングおよび/または精神医学的相談を行う権限を与えられた医師および開業医との治療の調整および/または紹介が含まれている必要があることが規定されています。

結論

最終規則には、遠隔医療、RTM、行動医療の提供者に関する重要な変更が含まれています。 これらには、追加のユースケースを提供する新しいコードと、RTM と行動の健康の場合に、臨床スタッフと補助プロバイダーによるサービスへのインシデントの提供の機会を広げる必要がある監督要件の緩和が含まれます。 最終規則は、これらの分野でのさらなる成長を予測しているようであり、それを促進することを目的としています。 遠隔医療に関しては、最終規則では、PHE の終了後の段階的な縮小が主に規定されています。 また、最終規則は、PHE の下での遠隔医療の一時的な拡大の一部の側面 (仮想監視など) が、将来の規則制定によって恒久的に確立される可能性も残しています。 2023 年 1 月以降、メディケア プログラムおよびそれ以降の文脈における遠隔医療、RTM、行動医療企業の見通しは、最終規則の規定によって大きく影響を受けるでしょう。

2023 年メディケア医師料金表提案規則に関する 7 月のコメントは、こちらでご覧いただけます。

最終規則は、このリンクからアクセスできます。

CMS は、ここからアクセスできる最終規則のハイライトの役立つ要約を作成しました。

詳細については、Jamie Ravitz、David Hoffmeister、Georgia Ravitz、Eva Yin にお問い合わせください。ポール・ガディオック、ジェフ・ワインスタイン または、Wilson Sonsini の FDA 規制、ヘルスケア、および消費者製品プラクティスの他のメンバー。

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